【正文】 第三十頁，共三十一頁。常使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑或椎管自控式止痛泵，治療手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。 6周后，如果 x線片表現(xiàn)為進(jìn)行性愈合，且沒有輔助的行走未出現(xiàn)疼痛，即可應(yīng)許完全沒有負(fù)重的行走，每次攝片以了解骨痂生長情況， 3個(gè)月后有連續(xù)骨痂形成時(shí)才能逐漸負(fù)重，術(shù)后定期復(fù)查，一般 12月攝 X片一次，待骨折牢固愈合后手術(shù)取釘 。根據(jù)鉆頭上的讀數(shù)直接選擇所需要的交鎖釘長度 ? 16〕擰入鎖定螺釘：經(jīng)保護(hù)套筒使用大號(hào)六角改錐將交鎖釘擰入。 ? 12〕插入 PFNA螺旋刀片 :沿 mm導(dǎo)針將螺旋刀片及插入器經(jīng)保護(hù)套筒插入。測量裝置所顯示的是導(dǎo)針在骨內(nèi)的準(zhǔn)確長度，確保 PFNA螺旋刀片和導(dǎo)針尾端平齊。將金色 PFNA螺旋刀片保護(hù)套筒上。如果 PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的主釘或者擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的主釘大 1mm。 切開暴露：捫及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂端以上約 5cm做一約 3— 5cm做短斜行皮膚切口 ,對(duì)于肥胖患者可能需要更長切口。 第十八頁，共三十一頁。 PFNA適應(yīng)癥 ? 復(fù)雜的粉碎性骨折 ? 不穩(wěn)定骨折 ? 反斜骨折 ? 粗隆下骨折 ? 髓內(nèi)固定會(huì)更穩(wěn)定 ? 減少器械失敗率 第十三頁，共三十一頁。 由于 PFN系統(tǒng)的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線 ,可負(fù)擔(dān)大局部經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷 ,股骨距區(qū)應(yīng)壓力減少至幾乎為零 ,并且力臂內(nèi)移 ,明顯降低釘棒結(jié)合處的應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小 ,有助于骨折愈合。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。門診以“右股骨粗隆間粉碎性骨折〞收住院治療。 體 格 檢 查 ? ℃ P80次 /分 R20次 /分 BP177/84mmHg ? 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。雙側(cè)肢體肌張力無異常 ,肌力正常 ,雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出。 ? 防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形以及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥。 知識(shí)缺乏：術(shù)前和術(shù)中加強(qiáng)心里護(hù)理給予心里疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，介紹手術(shù)方式及麻醉方式可能存在的的情況及應(yīng)對(duì)。檢查牽引床各關(guān)節(jié)是否擰緊及患者兩腿之間是否處于舒適平安狀態(tài)，注意會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)的保護(hù)。并且主釘 5176。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入?？梢酝ㄟ^順時(shí)針旋轉(zhuǎn)支持螺母將保護(hù)套筒推至外側(cè)皮質(zhì)。鉆至限深處，此時(shí)就翻開了外側(cè)皮質(zhì)。用 C臂機(jī)檢查 PFNA螺旋刀片的位置。將尾帽完全置入主釘內(nèi)。要注意觀察足部的血液循環(huán)及神經(jīng)功能，防止過度牽引。 ? 患者應(yīng)多飲水每日飲水量 2500毫升至 3000毫升，保持會(huì)陰清潔防止尿路感染。 16〕擰入鎖定螺釘：經(jīng)保護(hù)套筒使用大號(hào)六角改錐將交鎖釘擰入。 人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力， 明辨是非的能力。需再次手術(shù)治療，行沖洗、引流、清理，甚至許取出內(nèi)固定物。最后將下端的兩個(gè)鎖孔關(guān)閉，予以無菌敷貼、棉墊包扎，術(shù)畢。 PFNA手術(shù)步驟 ? 14〕移除保護(hù)套筒：按動(dòng)瞄準(zhǔn)臂上的按鈕移出保護(hù)套筒及支持螺母。固定環(huán)能防止鉆的過深。側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸正中。側(cè)位片上經(jīng)鎖定孔導(dǎo)針和要和其平行以確保 PFNA正確的旋轉(zhuǎn)。 ? 3〕預(yù)安裝及插入主釘：將連接螺絲，通過插入手柄擰入 PFNA尾端，用六角形扳手?jǐn)Q緊。在這一操作中，助手需要雙手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，雙臂伸直，后背靠在椅背上進(jìn)行縱向牽引。為了更加地 顯露大粗隆，可以將患側(cè)一邊的臀部墊高約 30176。防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，拉力釘能夠進(jìn)行骨折斷端間鵝蛋加壓，遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止因嚴(yán)重粉碎骨折可能引起的骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位。 ? 西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、老年性瓣膜性心臟病、心功能 II至 III級(jí)、貧血、胃炎。心尖搏動(dòng)范圍稍增大，心界稍增大，心率 80次 /分，各瓣膜聽診區(qū)聞及少許雜音。股骨粗隆 PFNA內(nèi)固定術(shù) 第一頁，共三十一頁。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，雙側(cè)觸診無摩擦感，雙肺部叩診無異常肺邊界清晰，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間。 ? 證侯診斷：骨斷筋傷，氣滯血瘀。 PFNA優(yōu)缺點(diǎn) ? 優(yōu)點(diǎn)：股骨近端髓內(nèi)釘〔 PFNA〕配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘。以便暴露髓腔。 維持復(fù)位： 維持復(fù)位 :包括整復(fù)床維持復(fù)位和非整復(fù)床維持復(fù)位 ①整復(fù)床維持復(fù)位 :麻醉后患者仰臥在骨折整復(fù)臺(tái)上 ,會(huì)陰部用立桿阻擋 ,兩足綁在整復(fù)臺(tái)的足托上 .旋轉(zhuǎn)骨折整復(fù)床的螺旋 ,首先沿患肢縱軸牽引 ,待短縮畸形完全矯正后 ,再將患肢外展內(nèi)旋 ,骨斷面即可扣緊 . ②非整復(fù)床下維持復(fù)位 :助手“滑雪撬式〞縱向牽引患肢來維持骨折位置。 ? 2〕翻開股骨皮質(zhì)：沿導(dǎo)針通過 ，使用帶 T型手柄的通用接口鉆至保護(hù)套筒上的限深處，移除保護(hù)套筒及導(dǎo)針。可以在股骨頸腹側(cè)向股骨頭插入導(dǎo)引鋼針來幫助確定股骨頭前傾的幅度。正位上導(dǎo)針的位置應(yīng)該在股骨頸的下半局部。沿 mm導(dǎo)針推動(dòng)擴(kuò)髓器，直至限深處。 第二十三頁，共三十一頁。 PFNA手術(shù)步驟