【正文】 三月 2104:10:0404:10Mar2124Mar211越是無(wú)能的人，越喜 歡 挑剔 別 人的 錯(cuò) 兒。 三月 21三月 2104:10:0404:10:04March 24, 20231他 鄉(xiāng) 生白 發(fā) ，舊國(guó) 見(jiàn) 青山。– 限制性復(fù)蘇，低壓復(fù)蘇（建議 MAP ≥65mmHg ）– 治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為∶1 ，– SVO2 ﹤ 70% ， Hb﹤ 70g/L，輸血； Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在 100 g/L和 30%。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或 pH。– 以 SvO2 達(dá)到 70 %以上作為復(fù)蘇終點(diǎn)，與以心排血量和超常心排血量作為復(fù)蘇終點(diǎn)有相同的意義。? c、 減輕全身炎性反應(yīng)– 創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應(yīng)處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡。液體復(fù)蘇方法？? 研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜 ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說(shuō)明腸內(nèi)給予葡萄糖對(duì)缺血再灌注時(shí)的腸道有保護(hù)功能。? 建議： 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血 ；對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在 100g/L也是合理的 。– 缺點(diǎn)： 高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變 。爭(zhēng)論爭(zhēng)論 1? 低壓復(fù)蘇尚待解決的問(wèn)題：–最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時(shí)間？–心臟停搏問(wèn)題？如何預(yù)防？? 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？– 目前認(rèn)為，此時(shí)若機(jī)體血壓降低則會(huì)因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。 (3)脈壓 4kPa (30mmHg)。 (4)換氣過(guò)度 (5)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 。– 故對(duì)于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。? %ns500ml(約 5g Nacl)? 配成 3%ns(需加 10g Nacl)爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 人工膠體液：右旋糖酐、 6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。? 建議：血小板計(jì)數(shù) 100 X109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù) 50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在 50100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 ? 推薦意見(jiàn) 19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為 1:1。? 因此，在口服液中加入 適當(dāng)比例糖類及鹽類 成分能明顯促進(jìn)液體吸收。參與反應(yīng)的主要炎性因子有IL TNF等，主要抗炎因子為 IL10等。– 但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、 DO2和胃粘膜 pH作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。 復(fù)蘇的終點(diǎn)？? 胃黏膜 pH值（ pHi）：– 胃黏膜為休克缺氧最早累及器官，也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官，監(jiān)測(cè)其 pH值（反映組織灌流、氧供）有重要意義。如復(fù)蘇后 SVO2仍然不達(dá)標(biāo)，可予多巴胺。 24 三月 20234:10:04 上午 04:10:04三月 211比不了得就不比，得不到的就不要。 04:10:0404:10:0404:10Wednesday, March 24, 20231知人者智，自知者明。 04:10:0404:10:0404:103/24/2023 4:10:04 AM1越是沒(méi)有本 領(lǐng) 的就越加自命不凡。 04:10:0404:10:0404:10Wednesday, March 24, 20231乍 見(jiàn) 翻疑夢(mèng)，相悲各 問(wèn) 年。– 此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血（失液），控制活動(dòng)性出現(xiàn)，盡快手術(shù)治療。? 研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于 病因處理、容量復(fù)蘇 等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？? 混合靜脈氧飽和度（ SvO2）– SvO2 的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。液體復(fù)蘇方法？? b、 增加重要器官血流 ，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供）。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與 Na＋ 和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個(gè)葡萄糖分子轉(zhuǎn)運(yùn)入血的同時(shí)有 2個(gè) Na＋ 及 223個(gè)水分子進(jìn)入血液。到目前為止尚無(wú)大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 高滲氯化鈉溶液 HS（ % NaCl solution） ％NaCl及 ％ NaCl等四種高張溶液 ：– 優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對(duì)心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對(duì) 頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用 等。? 有緩慢輸液有利于改善失血性休克動(dòng)物預(yù)后的報(bào)道；也有大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中量 快速輸液組存活率最高。? 5 休克早期診斷? 有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)： （ 1）神志恍惚或清醒而興奮； (2)脈搏 100次 /分鐘 ,或異常緩慢 。 (6)尿量 30 ml/h (成人 )但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別 ,見(jiàn)表 2。爭(zhēng)論爭(zhēng)論 1爭(zhēng)論 2 休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？? A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，? B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；? C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓；? 這個(gè)過(guò)程被描述為 “stay and treat” 1觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇也有學(xué)者提出：對(duì)出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭(zhēng)取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇。– 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)， 1∶1 替代血液，作用時(shí)間較長(zhǎng)；– 缺點(diǎn)： 過(guò)量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過(guò)敏反應(yīng)；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞