【正文】 成功與治療者均有報(bào)道。 表現(xiàn)之五：聯(lián)合用藥過多 與聯(lián)用不恰當(dāng) ?使用適應(yīng)證失控，導(dǎo)致聯(lián)合用藥率過高 ?聯(lián)合方式雜亂，甚至同一種病一人一式，已出現(xiàn)“失大于得”的局面 聯(lián)合用藥的目的 1. 擴(kuò)大抗菌譜，并希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴(yán)重感染； 2. 希望減少某些耐藥菌株（如結(jié)核菌）； 3. 減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個(gè)抗生素的劑量 ）。但是，在單位時(shí)間內(nèi)，血藥濃度水平越高，即消除的藥量越多。 如頭孢呋辛、頭孢拉定、 SMZTMP、甲硝唑、替硝唑、磷霉素，氟喹諾酮類、克林霉素，部分大環(huán)內(nèi)酯類等。近年使用頻率上升，亦有不合理應(yīng)用現(xiàn)象。 。 ? 氨基糖苷類，氟喹諾酮類、制霉菌素、兩性霉素 B屬于此型。 因此，呼吸科醫(yī)師更有必要掌握抗感染藥物的合理應(yīng)用。內(nèi)酰胺類與 PBPs的共價(jià)鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；②促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別與殺傷。內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染 危 害 ； ； ； 。但前者的抗菌活性弱，只適用于輕、中度感染；若治療較重感染，須與氨基糖苷類合用（有協(xié)同作用），適用于金葡菌（包括 MRSA）與銅綠假單胞菌所致感染 ? 對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素強(qiáng)。 ? 如環(huán)丙沙星、洛美沙星、諾氟沙星或氧氟沙星與西咪替丁合用，使其濃度增加。 長半衰期的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次。34:634640. 亞胺培南 和 美羅培南 在此進(jìn)入 美羅培南被 外排泵排出， 而亞胺培南 未被排出 外排泵 排出通道 (OprM) 外膜 外周胞質(zhì) 連接體 脂蛋白 (Mex A) 細(xì)胞質(zhì)膜 外排泵 (Mex B) 膜孔蛋白 細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁 細(xì)胞膜 OprD2 ?蛋白通道異常導(dǎo)致 膜通透性減低 ： ?綠膿、肺克的細(xì)菌外膜存在蛋白質(zhì)構(gòu)成的對(duì)不同藥物的特異性通道。內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。 腸球菌感染（ 2） 如無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用： 環(huán)丙沙星 +氨芐西林 萬古霉素 +利福平 亞胺培南 +青霉素（延長 PAE ） 依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類 腸球菌感染（ 3） ? 耐萬古霉素株（有多種基因決定）： 替考拉寧（單用）或與亞胺培南聯(lián)用， 或鏈陽霉素（ streptogramin） ? 多重耐藥株亦可用鏈陽霉素 耐藥株大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌感染 ? 兩菌是產(chǎn) ESBLS最常見的細(xì)菌 ? 兩菌中，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性 AmpC內(nèi)酰胺酶 ? 少數(shù)菌可同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶 ? 攜帶 ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時(shí)攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因 治 療 、頭孢美唑 他唑巴坦（大劑量） 舒巴坦 產(chǎn) AmpC的細(xì)菌感染 （ 見于腸桿菌屬及銅綠菌等） ? 對(duì)三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥 ? 對(duì)頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥 ? 可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟 碳青霉烯類 氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星 氨基糖苷類 對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染 ? 大劑量青霉素 ? 萬古霉素 ? 或依藥敏制定聯(lián)用方案 耐藥株銅綠假單胞菌感染 有抗菌活性的抗菌藥物 ? 抗假單胞菌 223。 如氟羅沙星半衰期 913h，只需每日一次； 阿齊霉素半衰期長達(dá) 3548h，一日一次，也有人主張可隔日一次?？墒牵瑒┝窟^大或過小均常發(fā)現(xiàn)。 表現(xiàn)之五： 未依藥敏結(jié)果選藥 ? 藥敏結(jié)果是選藥的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率僅是 70%∽ 80%。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。 注意藥物的組織滲透性 : % tissue/serum 61% ~40% ~20% Peritoneal dialysis fluid 94% ~40% ~30% Muscle 104% 77% Inflammatory blister fluid 450% 11%– 17% ELF 70% ~10% 0%– 18% CSF 60% ~50%– 60% 7%– 13% Bone Linezolid Teicoplanin Vanycin Tissue Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues (Ratio ELF/serum %) ? Ampicillin 310 ? Piperacillin 415 ? Cefaclor 810 ? Cefuroxime 18 ? Cefotaxime 25 ? Ceftazidime 20 ? Cefepime 95100 ? Imiepenem 70 ? Meropenem 3040 ? Erythromycin 5 ? Minocin 2860 ? TMP/SMX 100/1318 ? Amikin 24 ? Gentamicin 2740 ? Netilmicin 1420 ? Isepamicin 80 ? Levofloxacin 100 ? Linezolid 450 ? Vanycin 15 臨床不合理用藥表現(xiàn) 不合理用藥表現(xiàn)（一） ? 表現(xiàn)一：忽視鑒別診斷 對(duì)發(fā)熱性疾病，僅簡單地按細(xì)菌性疾病對(duì)待，匆忙啟用抗菌藥物，未能爭取在投藥前采取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查，也未能認(rèn)真鑒別有發(fā)熱表現(xiàn)的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生蟲病。 長半衰期的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次。 青霉素的半衰期僅 ， 它的消除速度快，以 68h投藥一次等距離投藥較妥。 有明顯 PAE者，以血藥濃度超過 MIC的時(shí)間，再加上 PAE的時(shí)間，而成最佳給藥間隔；無明顯 PAE者，保證血藥濃度超過 MIC的時(shí)間即為給藥間隔。 ? 還可用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。 ? 阿齊霉素對(duì)流感桿菌的抗菌活性比紅霉素強(qiáng) 4倍以上。 劑量可按每日每公斤體重或每平方米體表面積計(jì)算。 半衰期長的濃度依賴型抗菌藥物，只需一日一次。 腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議 產(chǎn)誘導(dǎo)型 AmpC酶： 頭孢吡肟 , 頭孢哌酮 /舒巴坦，哌拉 /他唑巴坦 , 頭孢他啶 , 碳青酶烯類 ,氟喹諾酮類 產(chǎn)結(jié)構(gòu)型 AmpC酶： 頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類 產(chǎn) ESBL： 碳青霉烯類，哌酮 /舒巴坦 ,哌拉 /他唑巴坦 , 頭孢吡肟，氟喹諾酮 產(chǎn) SSBL： 碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星 耐藥株葡萄球菌感染 藥物的選擇取決于 —— 耐藥特征：對(duì)甲氧西林敏感抑或耐藥 —— 感染程度與發(fā)生背景 —— 感染部位 目前很少首選青霉素 G，除非已證實(shí)為不產(chǎn)酶株所致 對(duì)甲氧西林敏感株 ? 通常單用耐酶青霉素：主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林 ? 較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，也可合并應(yīng)用萬古霉素、利福平等 ? 備選用藥： 頭孢唑林 克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 磷霉素 環(huán)丙沙星 耐甲氧西林者 ? 最有效藥物是糖肽類，如萬古、去甲萬古以及替考拉寧等 ? 如嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），聯(lián)用利福平，優(yōu)點(diǎn)：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性； ? 聯(lián)用磷霉素（它干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成第一步，萬古為干擾其第二步）或阿米卡星 腸球菌感染（ 1） 敏感株： ? 青霉素、氨芐西