【正文】 證明 Cmax/MIC為 10左右為最佳治療參數(shù) ? 對革蘭陽性、陰性菌均具有 PAE（ ～ ）。 3. 如萬古霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類類對 G+球菌的 PAE較強； 4. 如氨基糖苷類、氟喹諾酮類對 G— 桿菌的 PAE比 G+球菌較強；亞胺培南對 G—桿菌的 PAE亦明顯；其余抗生素則弱。 痰液培養(yǎng)標本有一定的特殊性 ? 篩選痰液的標準 鱗狀上皮細胞 10個 /低倍視野 白細胞 25個 /低倍視野 或兩者之比為 1： ? 經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義 ? 痰細菌定量培養(yǎng)： 病原菌 ≥10 6cfu/ml 不同采取標本方法的痰細菌 定量培養(yǎng)標準有些差別 ? 痰 ≥10 6cfu/ml ? 纖支鏡 ≥10 5cfu/ml ? 支氣管肺泡灌洗 ≥10 4cfu/ml ? 經(jīng)防污染標本刷、 防污染支氣管肺泡 ≥10 3cfu/ml 灌洗，有慢阻肺史者 危 害 （病原學(xué)依據(jù)缺乏）； ，助長了抗菌藥物不合理使用； ； 4. 無法監(jiān)測耐藥性情況的變動； 流行病學(xué)調(diào)查。 表現(xiàn)之二 忽視特殊感染應(yīng)用廣譜抗菌藥并不能解決治療問題 大環(huán)內(nèi)酯類在抗感染方面獨特優(yōu)勢 ? 用于首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。一是很少有病原學(xué)支持，二是與其他抗厭氧菌藥聯(lián)合應(yīng)用，如 泰能、克林霉素 等。 ? 大環(huán)內(nèi)酯類對多數(shù) G+球菌的抗菌活性較強，而對腸球菌的抗菌活性較弱。 ? 輕、中度感染：口服或肌注 ? 病情較重者：應(yīng)采用“序貫治療”。 表現(xiàn)之二：劑量過大或過小 每一抗菌藥物的使用劑量，除藥物本身的特點外，應(yīng)視感染部位、藥敏狀況與肝腎功能等而有所調(diào)整。 注意腎功能對半衰期的影響 ? 鏈霉素的半衰期為 ～ ，腎功能衰竭時可達 50~110h； ? 環(huán)丙沙星的半衰期為 4h左右，腎功能減退時稍延長（ 6h）。如鏈霉素（半衰期僅 23h）治療肺結(jié)核，通常為一日一次。 某綜合醫(yī)院（非手術(shù)科室） 2023年資料 ?單用 % ?聯(lián)用 % 二聯(lián) % 三聯(lián) % 四聯(lián)以上 % 某三甲醫(yī)院圍術(shù)期聯(lián)合用藥率（手術(shù)科室）（ n=1009） ? 術(shù)前 單用 % 聯(lián)用 % ? 術(shù)后 單用 % 聯(lián)用 包括二聯(lián) % 三聯(lián) % 四聯(lián)以上 % 聯(lián)用后出現(xiàn)拮抗作用（ 1） ⊙ 如克林霉素 +紅霉素（兩藥的作用靶位相同，均為核糖體 50S亞單位） ⊙ 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應(yīng)盡量避免，前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如 223。 ? 在用復(fù)合制劑治療時需適當(dāng)增加劑量 ESBL(＋ )菌株的治療建議 ? 使用復(fù)合藥：頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 /三唑巴坦 ? 嚴重感染 :美羅培南，亞胺培南 ? 三代頭孢菌素、頭霉素類、阿米卡星和環(huán)丙不適于產(chǎn) ESBLs菌株感染的治療，尤其是環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感的 AmpC酶及耐藥特點 (1)AmpC酶 由 ampC基因編碼產(chǎn)生 (2)ampC基因表達同時受 ampD， ampR， ampG等多種基因調(diào)控，是頭孢菌素酶的代表酶 (3)屬于染色體 Bush1型酶或 Ambler C 類酶 AmpC酶及耐藥特點 ? AmpC酶水解以下抗生素： ? 青霉素類 耐藥 ? 頭霉素類 耐藥 ? 1,2,3代頭孢菌素類 耐藥 ? 單環(huán)類 耐藥 ? 加酶抑制劑復(fù)合藥耐藥 ? 可分為誘導(dǎo)型，結(jié)構(gòu)型和質(zhì)粒型。 多種機制耐藥的處理 ? 碳青霉烯類耐藥機制，往往是幾種機制共同作用的結(jié)果。 舉 例 +替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復(fù)方）； +頭孢他啶（或哌酮）； +亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。 新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復(fù)方新諾明失敗或不適合應(yīng)用的病例。 3/8/2023 靶位蛋白的改變 ? 細菌可改變抗生素與核糖體的結(jié)合部位而導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類與氨基苷類等抗菌藥物不能與其作用靶位結(jié)合、或阻斷抗菌藥抑制細菌合成蛋白質(zhì)的能力 ? 耐藥金葡、耐藥表葡、 耐藥肺炎鏈球菌 PBPs結(jié)構(gòu)改變，并與 ?內(nèi)酰胺藥物親合性下降 ? MRSA: PBP2a 3/8/2023 ??內(nèi)酰胺酶 最主要的滅活酶 1. 是微生物所產(chǎn)生破壞青霉素類、頭孢菌素類等活性的物質(zhì)，包括所有 β 內(nèi)酰胺酶，如廣譜 β 內(nèi)酰胺酶、 AmpC酶、超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶，金屬 β 內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn) 300多種。 一般說，用藥 15d以上而療效不好，應(yīng)尋找原因。在門診病人中，能顯示其優(yōu)越性。通常在一次給藥經(jīng)過 ，體內(nèi)剩余僅 10%；如經(jīng)過 ，則僅剩余 1%。 關(guān)于口服抗菌藥物與食物 （一）與進餐無關(guān)的抗菌藥物 1. 223。 ? 一些藥物既有口服制劑，又有注射劑。 一代頭孢抗菌活性： 頭孢唑林 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐。 ? 利福平 對多種病原菌有殺滅作用，包括 G+球菌與桿菌， G球菌、桿菌以及衣原體、分支桿菌等均有抗菌活性 ? 由于病原菌對它極易產(chǎn)生耐藥性，故主要用于治療結(jié)核病，或與相關(guān)藥物聯(lián)用治療某些其他感染 ? 不主張單用治療非結(jié)核桿菌感染 甲硝唑與替硝唑 對厭氧菌有強大的殺菌作用。 ? 一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。 ，不少于 5ml，最好是 10ml。如青霉素 G對 G+球菌的 PAE為 13h，而對 G— 桿菌幾乎無 PAE或極短（ 1h）。細菌與超過 MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。 抗生素不合理應(yīng)用的危害 ? 降低臨床療效，影響預(yù)后 ? 延長就診和住院時間，增加醫(yī)藥費用 ? 誘導(dǎo)細菌產(chǎn)酶，誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生 ? 增加不良反應(yīng)，引起藥源性疾病 ,甚至導(dǎo)致死亡 抗生素選擇時需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對細菌 MIC 結(jié)果 微生物學(xué) ?抗菌機制 ?抗菌譜 藥代動力學(xué) ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學(xué) ?時間 /濃度依賴型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時效 ?臨床效果 ?細菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?耐藥產(chǎn)生 抗生素藥效學(xué)與藥代動力學(xué)關(guān)系研究 PK/PD— 藥代條件下的藥效 PARAMETERS： PK： Cmax、 AUC、 T1/2 PD： MIC PK/PD： AUC/MIC Cmax/MIC TMIC 抗生素藥效學(xué)與藥代動力學(xué)關(guān)系研究 ? 抗生素 PK/PD分類 抗生素分類 PK/PD 參數(shù) 藥物 時間依賴型 （短 PAE） TMIC 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、 氟胞嘧啶 時間依賴型 （長 PAE） AUC24/MIC 鏈陽霉素 、 四環(huán)素 、 萬古霉素 、 替考拉林 、氟康唑 、 阿齊霉素 濃度依賴型 AUC24/MIC or Cmax/MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素 B 第一大類： 時間依賴 型 殺菌作用 ? 特點：當(dāng)抗生素濃度已在 MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。 呼吸科醫(yī)師必須掌握抗感染藥物的合理應(yīng)用 抗生素 細 菌 人 體 RESI