【正文】 推薦方案 氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)與抗假單胞223。內(nèi)酰胺類(lèi) 哌拉西林及其復(fù)方 頭孢哌酮及其復(fù)方 頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南 亞胺培南、美洛培南 ? 喹諾酮類(lèi) ? 氨基糖苷類(lèi) ? 粘菌素類(lèi) 存在高耐藥可能性的藥物 ? 環(huán)丙沙星 ? 慶大、妥布霉素 ? 頭孢他啶 ? 亞胺培南（北京中日友好的耐藥率高達(dá) 36%） 存在低耐藥可能性的藥物 ? 哌拉西林或替卡西林及其復(fù)方 ? 阿米卡星、奈替米星、妥布霉素 ? 頭孢哌酮 ? 頭孢吡肟 ? 美洛培南 ? 多粘菌素 B 耐藥株不動(dòng)桿菌感染 鮑曼不動(dòng)桿菌是 VAP最常見(jiàn)的病原菌之一。 常見(jiàn)耐藥菌感染的治療現(xiàn)狀 當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌 G+球菌 ? MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） ? MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） ? VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌） 當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌 G桿菌 ? 腸桿菌科： ?ESBL （ 超廣譜 ?內(nèi)酰胺酶 ） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等 ?AmpC（ 染色體介導(dǎo) I型 ?內(nèi)酰胺酶） 陰溝腸桿菌 、弗勞地枸櫞酸桿菌等 ? 非發(fā)酵菌屬（ 多重耐藥） 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、 嗜麥芽窄食單胞菌 第 第 三 三 代頭孢菌素 代頭孢菌素過(guò)度使用后 過(guò)度使用后 的 的選擇作用 選擇作用G G+ 產(chǎn) 產(chǎn) ESBL 的 的大腸桿菌，肺炎克雷 大腸桿菌，肺炎克雷伯菌 伯菌 等 等高產(chǎn) 高產(chǎn) AMP C 酶 酶 的 的腸桿菌屬菌，枸櫞 腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等 酸菌，沙雷氏菌等MRSA ， ，VRE ， ，PRP PRSP 對(duì)第三代，及第 對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等 四代頭孢菌素等耐藥 耐藥對(duì)第三代頭孢菌素及 對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑 酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥 耐藥碳青霉烯類(lèi)抗生素 碳青霉烯類(lèi)抗生素 碳青霉烯類(lèi)抗生素， 碳青霉烯類(lèi)抗生素，第四代頭孢菌素 第四代頭孢菌素 萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素 細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制 滅活酶產(chǎn)生 靶點(diǎn)改變 孔蛋白改變 主動(dòng)外排 其他機(jī)制 … 外排泵作用 :假單胞菌 耐藥機(jī)制之一 Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2023。 表現(xiàn)之四：療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng) ? 凡用藥一二次或 12日，即被停用或換用，大多屬于不合理用藥。因?yàn)椴荒苡行ЬS持 MIC，影響抗感染效果。 據(jù)某院調(diào)查 100次成人應(yīng)用阿莫西林 克拉維酸的日用量，結(jié)果是 ： ? 每日 20% 60% 20% (以上均以靜滴給藥） ? 評(píng)價(jià)：日用量應(yīng)在 ～ ，此組調(diào)查說(shuō)明用量偏小者較多 據(jù)某院 187次應(yīng)用劑量調(diào)查： 藥物為頭孢哌酮 舒巴坦 ? 每日用量 2g者占 % 3g者占 % 46g者占 % 9g者占 % ? 評(píng)價(jià)：成人每日用量應(yīng)在 48g之間，約三分之一偏少 另一調(diào)查顯示， 56例次克林霉素 日用量（成人）分別為： 18%(10人） 82%(46人） 評(píng)價(jià) 日用量應(yīng)在 ～ ，此組部分病人用量偏大。 ? 相反，某些口服藥與抗菌藥物合用卻可使后者吸收增加。 ? 如已檢出病原菌，所選藥物為敏感者可繼續(xù)應(yīng)用，也可選擇針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗菌藥； ? 如已奏效可酌情減量，或改用口服； ? 如臨床未奏效，則依藥敏結(jié)果換藥。內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物 均為作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的廣譜抗菌藥。 ? 以克拉霉素、羅紅霉素與阿齊霉素等尤佳 磺胺類(lèi)藥物的治療地位 嗜麥芽窄食單胞菌感染 卡氏肺孢子菌感染 布魯菌屬感染 弧菌屬感染 卡他莫拉菌感染 李斯忒菌感染 親水氣單胞菌感染 沙門(mén)菌感染 志賀菌感染 百日咳菌感染 A型溶血性鏈球菌感染 流腦 黃桿菌屬感染 小腸耶爾森菌感染 表現(xiàn)之三：對(duì)特殊抗菌藥物未采用 “重點(diǎn)保護(hù)”或適當(dāng)控制的措施 ? 萬(wàn)古霉素與替考拉寧 是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染的最后一張王牌。 目前應(yīng)用最多的廣譜抗生素藥 應(yīng)用頭孢吡肟的適應(yīng)證（ 供參考 ） AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染 ESBL菌所致的院內(nèi)感染 性治療 ， 應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用 注意：不推薦用于社區(qū)感染 應(yīng)用亞胺培南的適應(yīng)證 ? 病原未確定前的嚴(yán)重感染 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染 ? 免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 ? 產(chǎn) ESBL菌株的感染 注：不宜用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 替卡西林 克拉維酸的適應(yīng)證 ?腸桿菌科細(xì)菌感染 ?假單胞菌感染 （包括腹、盆腔感染） ? 嗜麥芽窄食單胞菌感染 哌拉西林 他唑巴坦的適應(yīng)證 ? 敏感 G桿菌（產(chǎn) 223。 發(fā)熱性疾病病因分析 （ 2796例， 19901996） 構(gòu)成比（ % ） 感染性疾病 41 ． 0 腫瘤性疾病 18 ． 0 風(fēng)濕性疾病 11 ． 9 其他疾病 14 ． 4 病因未明 14 ． 7 成人“未明熱”病因分析 國(guó)內(nèi)資料 （ n = 6 8 7 5 ） 國(guó)外資料 （ n = 3 1 7 5 ） 感染性疾病 59 ． 4 36 ． 0 腫瘤性疾病 16 ． 4 19 ． 2 風(fēng)濕性疾病 14 ． 7 13 ． 3 其他疾病 3 ． 9 15 ． 5 病因未明 5 ． 6 16 ． 0 老年病人發(fā)熱性疾病病因分析 構(gòu)成比（ % ） 感染性疾病 50 腫瘤性疾病 27 風(fēng)濕性疾病 12 其他疾病 3 病因未明 8 危 害 、漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病，使這些疾病的重要治療被貽誤，影響病人的康復(fù)和預(yù)后 ；增加二重感染及不良反應(yīng) ，或被扭曲 4. 增加醫(yī)療糾紛 表現(xiàn)二：病原學(xué)診斷明顯滯后 于臨床實(shí)際需要 ? 標(biāo)本送檢率低（ 8%20%），重復(fù)送檢率更低 ? 及時(shí)、規(guī)范收集標(biāo)本者尚不普遍 ? 檢驗(yàn)方法偏少 ? 先進(jìn)技術(shù)引用不夠，投入不足 ? 檢出陽(yáng)性率低，時(shí)效性差 ? 臨床醫(yī)師善于分析培養(yǎng)結(jié)果者尚少 血培養(yǎng)的基本要求 ，一般地講，發(fā)熱越高，陽(yáng)性率越高。 ? 原因： ①抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合（如 223。 如頭孢曲松 半衰期為 8h，可以一日一次給藥。 WHO 1997年報(bào)告，感染性疾病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的 % 盡管內(nèi)、外、婦、兒、五官科、口腔科和眼科等所有的臨床科室均可遇到感染性疾病，但 WHO的統(tǒng)計(jì)資料顯示， 急性下呼吸道和肺部感染是最常見(jiàn)且發(fā)生率最高的感染性疾病。而應(yīng)該是等距離給藥，每 68小時(shí)一次。 ? 體內(nèi)外研究