【正文】 本病例為初產(chǎn)婦，未行鎮(zhèn)痛分娩， 16:50宮口開全， S+1，至 21:10病人入手術(shù)室，第二產(chǎn)程 5+小時(shí)兒頭一直為 S+1，無進(jìn)展。產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮、產(chǎn)程異常情況需再次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估做出處理須有記錄，必要時(shí)需有上級(jí)醫(yī)師意見和簽署本人及家屬的談話意見記錄。 五、嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率 ? 各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征審評(píng)制度，每月統(tǒng)計(jì)匯總首次剖宮產(chǎn)率，對(duì)首次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征進(jìn)行審評(píng)，將剖宮產(chǎn)率、首次剖宮產(chǎn)率、無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率一并納入科室質(zhì)量控制和績效考核指標(biāo)。接受孕婦初診的各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須為孕婦建立孕期保健檔案，使用統(tǒng)一格式的 《 孕產(chǎn)婦保健手冊(cè) 》 代替門診病歷，加強(qiáng)孕期的健康教育和隨訪管理，為孕產(chǎn)婦提供系統(tǒng)、規(guī)范的孕期保健，保證每位孕產(chǎn)婦至少接受 5次產(chǎn)前檢查和 2次產(chǎn)后訪視服務(wù)。 ? 綜合管理： 維持循環(huán)，適當(dāng)偏低血壓有利于止血，但要注意維持重要臟器供血 手術(shù)時(shí)間長出血多，術(shù)中定期復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 注意保暖、防治低體溫 妊娠期糖尿病的防治 ? 分類： 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿?。ê喜⑷焉铮?PGDM ? 建議所有以下糖代謝異常的婦女，在計(jì)劃妊娠前進(jìn)行咨詢： 糖尿病 糖耐受量受損 空腹血糖受損 ? 孕前沒有檢查糖代謝問題的孕婦，初次產(chǎn)檢詢問病史，根據(jù)高危因素做檢查，盡早診斷及干預(yù) 妊娠期糖尿病的防治 ? PDGM高危因素： 肥胖 一級(jí)親屬患 2型糖尿病 GDM史（ 30%50%的可能） 巨大兒分娩史 多囊卵巢綜合癥 妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性 妊娠期糖尿病的防治 ? 孕前咨詢 —是否血糖控制理想 力求 HbAlc＜ %,用胰島素者可＜ 7% 妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)及畸形風(fēng)險(xiǎn) 已經(jīng)使用藥物的 PGDM改口服降糖藥為胰島素控制血糖，有些藥物相對(duì)安全，但未通過 SFDA的注冊(cè)： ? 格列本脲：極少通過胎盤，可妊中、晚期使用，效果與 胰島素類似。 ，每 34周進(jìn)行 1次超聲檢查，以評(píng)估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。子宮下段，前置胎盤或低置胎盤 目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩 臨床表現(xiàn) ：肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、急腹癥或腹水、 低血容量及休克等。這些畸形并非在產(chǎn)檢時(shí)都能 100%篩查出來。最近報(bào)道的中科院理化技術(shù)研究所某高齡妊娠女博士就是死于主動(dòng)脈夾層和先兆子癇，這才是血淋淋的教訓(xùn)！ ? 高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的 10大危害 ? 難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)席卷而來 ? 高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)道和骨盆關(guān)節(jié)松弛度差，不易擴(kuò)張，子宮收縮力和陰道伸張力較差，分娩時(shí)間延長，容易造成難產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率或直接剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增高。 我國的計(jì)劃生育政策 ? 1979年，獨(dú)生子女政策開始實(shí)施 ? 2023年，一對(duì)夫妻可生育兩個(gè)孩子 ? 近 23年再生育需求呈井噴現(xiàn)象 36年獨(dú)生子女政策過后 ? 再生育的高齡孕產(chǎn)婦明顯增多 ? 過高的剖宮產(chǎn)率引發(fā)相關(guān)問題增多 新形勢(shì)新挑戰(zhàn) 新政策 全國： 符合全面兩孩政策的對(duì)象有 9000萬左右， 60%在 35歲以上， 50%在 40歲以上 江西： 符合全面兩孩政策、有生育意愿的對(duì)象有 100萬左右， 50%在 35歲以上 高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的 10大危害 ? 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) ? 卵細(xì)胞質(zhì)量與年齡密切相關(guān)，高齡妊娠孕婦由于卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵泡質(zhì)量下降，會(huì)導(dǎo)致子宮對(duì)胚胎的容受性下降，胚胎與子宮內(nèi)膜不能同步發(fā)育，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 高齡妊娠對(duì)胎兒 新生兒“ 10宗罪” ? 早產(chǎn)兒 ? 和正常育齡婦女早產(chǎn)兒相比，高齡產(chǎn)婦由于胚胎質(zhì)量或胎盤功能下降以及子宮內(nèi)環(huán)境改變，早產(chǎn)兒各器官發(fā)育更加不成熟，呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、腦室內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變、腦癱等發(fā)病率增高。 妊娠時(shí)劇吐發(fā)生率增高，嚴(yán)重者需住院 靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳等 異位妊娠的診治 孕激素制劑：不能改善結(jié)局 分娩時(shí)兒科醫(yī)師在場(chǎng)處理新生兒 宮腔紗布填塞 要筑牢婦幼健康服務(wù)的網(wǎng)底，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生（村保健員）的婦幼健康服務(wù)職能，幫助村計(jì)生專干實(shí)現(xiàn)從單純管理到服務(wù)與管理并重的轉(zhuǎn)變，使鄉(xiāng)村醫(yī)生（村保健員）和村計(jì)生專干共同承擔(dān)本村孕產(chǎn)婦、兒童健康管理工作，村計(jì)生專干經(jīng)培訓(xùn)后承擔(dān)孕產(chǎn)婦與兒童基本信息填報(bào)管理、督促孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢、引導(dǎo)孕產(chǎn)婦住院分娩及宣傳教育等婦幼健康服務(wù)工作。 五、嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率 ? 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要結(jié)合愛嬰醫(yī)院、母嬰友好醫(yī)院創(chuàng)建，推廣分娩鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂分娩等適宜技術(shù)，促進(jìn)自然分娩。產(chǎn)程記錄單于 11: 14:30助產(chǎn)人員 2次記錄報(bào)告醫(yī)師，但無報(bào)告內(nèi)容， 11:30處理意見“繼續(xù)觀察”， 14:30處理意見“加強(qiáng)宮縮”，無病程記錄記載 ? 質(zhì)量評(píng)價(jià) ： 病情評(píng)估制度落實(shí)不到位：根據(jù) 《 三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 “有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度”，內(nèi)容包括“醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。兒頭下降不滿意且羊水 Ⅲ 0污染，產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況需及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師并再次評(píng)估產(chǎn)程，將評(píng)估結(jié)果與家屬、本人進(jìn)行病情及風(fēng)險(xiǎn)告知簽字，處理意見、評(píng)估情況及時(shí)記錄。病歷中無再評(píng)估處理記錄。開具“安定、維生素 C”無分析記錄用藥原因及目的。 六、落實(shí)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審制度 ? 各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要開展院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審，分析孕產(chǎn)婦死亡原因、救治和管理方面存在問題并提出改進(jìn)措施?？h級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每季度至少開展 1次督導(dǎo)，督導(dǎo)結(jié)果作為績效考核評(píng)估及項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付的重要依據(jù)。 （ DN）： 腎功能正常者，保持血糖控制理想，腎功能影響較小。 胎盤種植異常的管理 五、兇險(xiǎn)型剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期管理 （仍有爭(zhēng)議）： 胎盤粘連，侵入子宮淺肌層 單羊膜囊 ,問題較多，多建議行剖宮產(chǎn) ? 新生兒產(chǎn)傷 ? 高齡產(chǎn)婦軟產(chǎn)道可塑性差，在分娩時(shí)易造成新生兒產(chǎn)傷，如臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等。 ? 高齡妊娠對(duì)產(chǎn)婦的 10大危害 ? 妊娠期糖尿病 ? 隨著年齡增長胰島素受體及其胰島素親和力下降，導(dǎo)致孕婦妊娠期糖尿病。 高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ? 高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種： 孕婦年齡小于 18歲或大于 35歲