【正文】 既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC　109/L, PLT246109/L。腹部透視有多個(gè)液平面。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺()，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　?。ㄓ夷I）　　 　(二)診斷依據(jù) 　　 　　，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 　　，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 　　 二、鑒別診斷(5分) 1. 肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查( 4分) 　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況 　?。嚎汕逦@示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則( 3分) 　　，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。心、肺、腹未見(jiàn)異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（+），RBC3050/高倍,WBC24/高倍，血肌肝141umol/L, 尿酸596mmol/L(正常90360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　　　 　(二)診斷依據(jù) 　　，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 　　 　　，子宮左后可觸及包塊 　　，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷(5分)　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 　?。杭毙躁@尾炎、穿孔 　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進(jìn)一步檢查(4分)　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、糞常規(guī) 　　 四、治療原則(3分)　　，必要時(shí)輸血，抗休克 　　，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700177。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。s Sign陽(yáng)性。 診斷：右下肢丹毒 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分） ② 發(fā)熱情況、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分） ③ 下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有無(wú)影響（2分） ④ 伴隨癥狀：有無(wú)全身中毒癥狀（2分） ⑤ 二便、飲食、睡眠情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)糖尿病、肝病、絲蟲(chóng)?。?分） 試題編號(hào)：002 簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分) 手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定45周4張力性氣胸［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載查體：Bp 80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分?？焖傩菘怂劳?　?。哼M(jìn)行性出血，快速死亡 　　、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診 三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。毫姿峒∷峒っ竿γ?CPKMB)和酸脫氫酶 　 CT 　　(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)　　，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 　　，心包引流 　　(CVP16cmHrO以上。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。脊柱四肢未見(jiàn)異常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性） 　(二)診斷依據(jù) 　　 　　、反跳痛 　　，白細(xì)胞增高 二、鑒別診斷(5分)　　、菌痢 　　 　　 三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，血常規(guī) 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 四、治療原則(3分)　　 　　、闌尾切除術(shù)
11腎外傷 ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清?；?yàn)：Hb 120g/L, WBC 11109/L 腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。)，腸鳴音弱。查體：℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。為進(jìn)一步診治收入院。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。隨后2個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)　(二)診斷依據(jù)　　，伴納差，體重下降　　 　　，TBIL上升，GGT上升，AFP上升　 　 超所見(jiàn)二、鑒別診斷(5分)　　　 ?。貉芰?，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，鋇灌腸檢查　 　 　　四、治療原則(3分)　　　　 　　3. 肝移植23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)?［病例摘要］男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 　mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊1386cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg。輔助檢查：大便潛血(+), 109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。腸鳴音甚弱。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮　(二)診斷依據(jù) 　　，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿　　、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶　　 超、IVP 提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分) 　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)　　　　　　，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除9上消化道出血 ［病例摘要］ 　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。心肺無(wú)異常。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。體檢：BP 13980mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位　(二)診斷依據(jù) 1. 典型的受傷機(jī)制 ，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分) （骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查(4分)　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折四、治療原則(3分)　　，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定　　，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開(kāi)腹位與內(nèi)固定3右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］ 女性，6歲。皮下氣腫。查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。膀胱顯影，容量小。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺()，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。查體：℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音正常實(shí)驗(yàn)室檢查：?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素()， TBIL(總膽紅素), (), DBIL(直接膽紅素)(正常值)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石　(二)診斷依據(jù) 1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)　　　　 　　 超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷(5分)　　，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸　?。阂阮^癌、壺腹周?chē)?，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、膽紅素檢查　?。篊T、鋇餐　　四、治療原則(3分)　　 總膽管切開(kāi)探查，引流 　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石26－缺鐵性貧血　消化道腫瘤 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常查體：℃,貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往體健，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征()，移動(dòng)性濁音()。輔助檢查：, 109/L, AST 211U/L,BUN , TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。B超見(jiàn)腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞2030個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　(尿酸結(jié)石)　　，腎功能輕度受損　(二)診斷依據(jù) 　　,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史 　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 　　3. B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張 　　。7右輸尿管結(jié)石 ［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月　　3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者) 　　 6異位妊娠破裂出血［病例摘要］ 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，45/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，于10月20日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。 診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分） ② 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、