【正文】 急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機會最多。 六、抗生素的不良反應(yīng) 　　心與用藥目的無關(guān)的由藥物引起的機體反應(yīng)稱為不良反應(yīng)。為此必須了解抗生素的藥代動力學(xué)特點和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。因此凡是氨基糖甙類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢菌素類。 4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。 （二）抗生素的選擇　1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。 　　5．結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。 　　（六）作用于G+細菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素、桿菌肽等?；蛘咴袐D或動物試驗的結(jié)果不可靠。 失水較明顯（重癥） 霍亂弧菌、ETEC、副溶血弧菌等 多西環(huán)素、四環(huán)素 氟喹諾酮類 肝膿腫 （去甲）萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（早期術(shù)后2個月內(nèi)） 葡萄球菌屬、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、類白喉桿菌、念珠菌屬 苯唑西林（或哌拉西林等）+慶大霉素（或阿米卡星）、氟康唑 （去甲）萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 嗜毒者靜脈注射毒品 金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、D組鏈球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素，氨基糖苷類+哌拉西林 靜脈補液（保留靜脈導(dǎo)管） 葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、念珠菌屬 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑 口腔、尿路手術(shù)或操作（原有心臟病變） 草綠色鏈球菌、腸球菌屬 青霉素+氨基糖苷類 氨芐西林+氨基糖苷類，（去甲）萬古霉素 人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（遲發(fā)，術(shù)后2個月以上） 草綠色鏈球菌、腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬 苯唑西林+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素，氨芐西林+氨基糖苷類 化膿性心包炎 磺胺類 SD、SMZTMP、磺胺脒 附表 腎功能減退時給藥劑量的估計 腎功能試驗 正常 輕度損害 中度損害 重度損害 內(nèi)生肌酐清除率（ml/min） 90～120 50～80 10～50 10 給藥劑量 正常劑量 1/2～2/3 正常量 1/5～1/2 正常量 1/10～1/5 正常量 ?。ǘ└喂δ懿蝗∪诉x擇抗菌藥物時的注意事項 肝功能不全病人選擇抗菌藥物時，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：肝功能不全病人使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性；肝功能減退對該類藥物藥代動力學(xué)的影響等。 3．單一藥物不能有效控制的嚴重感染。 （2）清潔但易受污染的手術(shù)。 3．第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應(yīng)嚴格控制使用。 9．提倡選用口服給藥途徑。 6．在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對該病人肝、腎功能進行評估，根據(jù)肝腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。 20．制訂抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本效果比。介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理。 四、抗菌藥物的聯(lián)合治療原則 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式。腎功能減退時抗菌藥物品種選擇見表5。 頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫咪、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪 其他β內(nèi) 酰胺類 d1，分二次口服，持續(xù)用藥（或定期清掃） 危重型腎綜合征出血熱 24h尿量300ml 血肌酐442μ mol/L(5mg/dl) 肺水腫、咯血 青霉素G80萬u～160萬u iv q8h或頭孢噻肟鈉1g iv q8h，危重期間3～5d 重癥肝炎 肝性腦病 重度腹水 使用激素 定期進行咽部、糞便菌群調(diào)查 消化道局部去污染 肝性腦病可選用頭孢噻肟鈉 新生兒感染的預(yù)防 產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染 新生兒室內(nèi)有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行時 有胎膜早破6小時以上，第二產(chǎn)程延長，羊水Ⅱ176。 類桿菌屬、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬、淋球菌、衣原體屬、支原體屬 哌拉西林+甲硝唑、紅霉素 克林霉素+氟喹諾酮類，羅紅霉素，阿奇霉素 陰道炎 堿化劑 增加尿中溶解度苯妥英鈉 增加苯妥英鈉血濃度和毒性，如眼球震顫、共濟失調(diào)等 抗酸劑 增加磺胺藥在胃腸道的吸收環(huán)孢素 降低環(huán)孢素血濃度蛋白結(jié)合高的磺胺藥（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝劑 口服降糖藥 增加出血危險 低血糖反應(yīng)增 加通過蛋白結(jié)合競爭 和抑制兩種配伍藥 的生物轉(zhuǎn)化[兩性霉素B] 兩性霉素B洋地黃 由于兩性霉素B所致的低血鉀，增加洋地黃毒性 箭毒類藥物 易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭阻滯，導(dǎo)致呼吸麻痹 糖皮質(zhì)激素 易出現(xiàn)低血鉀癥 噻嗪類利尿劑 增加低血鉀作用和腎毒性 環(huán)孢素 增加腎毒性 四環(huán)素類、抗組胺藥、青霉素鉀或鈉、維生素、鹽水 可能發(fā)生沉淀，不可在同一溶器內(nèi)給藥 [咪唑類藥] 酮康唑胃酸化劑 可增加酮康唑在胃腸道的吸收 腎上腺皮質(zhì)激素 防止腎上腺功能減退 H2受體抑制劑（西咪替丁、雷尼替?。⒖顾釀?、抗膽堿藥 配伍藥物抑制酮康唑在腸胃道的吸收 環(huán)孢素 增加肌酸血癥，增加環(huán)孢素血濃度、延長其血清半衰期 灰黃霉素 增加肝毒性 [異煙肼] 異煙肼利福平、吡嗪酰胺 增加肝毒性反應(yīng) 胃抗酸藥 減少和延遲異煙肼在胃腸道的吸收 苯妥英鈉 異煙肼抑制苯妥英鈉的代謝性生物轉(zhuǎn)化；后者血濃度增高則出現(xiàn)毒性反應(yīng) 卡馬西平 異煙肼的肝毒性和卡馬西平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用皆增加 雙硫侖 易出現(xiàn)精神反應(yīng)、共濟失調(diào)等 口服抗凝劑 有出血危險 中樞興奮劑 增加抽搐危險 腎上腺皮質(zhì)激素 降低異煙肼血濃度，在慢乙?；呒铀佼悷熾乱阴；湍I排泄 補充材料： 美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響（按其危險性分為5類） A類 孕婦的對照試驗未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠頭三個月的胎兒有危害，也沒有發(fā)現(xiàn)對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計藥物對胎兒的危險性極小。 　?。ㄈ┧沫h(huán)素類 包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強力霉素等。 　　2．風(fēng)濕性或先天性心臟病進行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性細菌性心?nèi)膜炎的發(fā)生。絕沒有一個固定方案可以在不同情況下套用。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應(yīng)選用頭孢唑啉。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物。2．嚴重感染。 　　6．鏈球菌感染青霉素類對某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而加強，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時機，如術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)改在圍手術(shù)期而不是術(shù)后。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。抗生素的過敏反應(yīng)一般分為過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。毒性反應(yīng)指藥物引起的生理化機能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴重程度隨劑量增加或療程延長而增加。例如中效磺胺，應(yīng)照其T1/2間隔一日給藥2次，過少不能維持其作用。頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。近年來對紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對慶大霉素、氯霉素、強力霉素等耐藥率低，對頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬古霉素及利福平極少耐藥。 　　（4）代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍 　　聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。 　　7．慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。 　　（九）抗腫瘤抗生素 如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。 X類 動物或人類的研究均發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的胎兒異常，或根據(jù)人類和動物用藥經(jīng)驗，有危及胎兒的證據(jù)，孕婦使用此類藥物的風(fēng)險明顯大于可能獲得的任何效益。 腹膜炎 原發(fā)性（見于肝硬化或腎病病人） 腸桿菌科細菌、A組溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 第三代頭孢菌、氟喹諾酮類、（去甲）萬古霉素 繼發(fā)性（腸穿孔等） 腸桿菌科細菌、腸球菌屬、類桿菌屬 哌拉西林+甲硝唑 氨基糖苷類+克林霉素，第三代頭孢菌素（或氟喹諾酮類）+甲硝唑 直腸周圍膿腫 白血病、中性粒細胞減少 腸桿菌科細菌、類桿菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬 哌拉西林+克林霉素、苯唑西林（或氯唑西林） 氨基糖苷類+甲硝唑 癤、癰、丹毒、膿皰、蜂窩織炎、上升性淋巴管炎 反復(fù)發(fā)作 金黃色葡萄球菌 A組溶血性鏈球菌 苯唑西林或氯唑西林 青霉素 頭孢唑啉、林可霉素、氟喹諾酮類 紅霉素 乳腺炎、乳腺膿腫 產(chǎn)褥期 金黃色葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林 紅霉素、林可霉素 化膿性關(guān)節(jié)炎 嬰幼兒 金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、B組溶血性鏈球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 第三代頭孢菌素 兒童 流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨芐西林 頭孢呋辛 成人 淋球菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 第三代頭孢菌素 人工關(guān)節(jié)、手術(shù)后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 （去甲）萬古霉素（或克林霉素）+氟喹諾酮類 骨髓炎 嬰幼兒（小于6個月） A組和B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林 第三代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素 大于6個月的兒童及成人 金黃色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林） 克林霉素+頭孢唑啉，（去甲）萬古霉素 骨關(guān)節(jié)術(shù)后 金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌 苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（或氟喹諾酮類） 克林霉素+氨基糖苷類 表5 腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇 可使用正常劑量或劑量略減者 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 可選用，劑量需中等程度減少者 青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南 避免應(yīng)用，確有指征使用時盡量根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量 氨基糖苷類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、氟胞嘧啶、SMZTMP 不宜應(yīng)用者 四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素除外）、多粘菌素、呋喃妥因、萘啶酸、咪康唑、長效磺胺類 表6 腎功能減退時抗感染藥物的劑量調(diào)整 藥 物 正常治療量（1）（Ccr90ml/min） 腎功能減退（Ccr ml/min）時調(diào)整劑量（2） 50～80 10～50 10 青霉素 40萬～400萬u q6h q 6h q8h q 12h 氨芐西林 ～2g q6h q 6h q6～12h q12～14h 阿莫西林 ～ q8h q8h q8～12h q24h 哌拉西林 3g q4h q4～6h q6～8h q8h 氨芐西林舒巴坦 3g q6h q6h q6～12h q12～24h 替卡西林克拉維酸 q4h q4h q8h q12h 頭孢唑啉 1～2g q8h q8h q12h q24～48h 頭孢氨芐 ～ q6h po q6h q8h q12h 頭孢拉定 1g q6h q8h q12h q24h 頭孢呋辛 ～ q8h q8h q8～12h q24h 頭孢西丁 2g q8h q8h q12h q24～48h 頭孢克洛 q8h po q8h q8h q12h 頭孢尼西 1g q24h q24h q24h q48h 頭孢噻肟 2g q8h q8h q12～24h q24h 頭孢唑肟 2g q8h q8h q12～24h q24h 頭孢曲松 1～2g q12h q12h q12h