內(nèi)科冠心病病歷doc(專業(yè)版)
【正文】 醫(yī)師：第1頁(yè)程記錄二姓名：許兆記 性別：男 年齡: 67歲 床號(hào)：518床 住院號(hào)：5033:30 今日查房患者自述胸悶、心慌，氣短好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓左右對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。腹部平軟，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。眼球活動(dòng)自如， 對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)異常分泌物 ，雙耳后乳頭區(qū)無(wú)竇道及壓痛，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音35次/分，脊柱生理彎曲無(wú)畸形，活動(dòng)自如，各棘突間無(wú)壓痛，四肢對(duì)稱無(wú)畸形、活動(dòng)自如，骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。未觸及語(yǔ)顫及語(yǔ)音無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。繼續(xù)觀察，治療同前。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大、心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率110次／分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。入 院 查 體體溫:℃ 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血壓:100/60mmhg患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形 ，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血及蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。未觸及語(yǔ)顫及語(yǔ)音無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 109/L RBC 1012/L HGB 125g/L，心電圖：竇性心律:異位心率，心率135次/分。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大、心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心音遙遠(yuǎn)，
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