【正文】 英雄行動(dòng)的核心要點(diǎn)：要把“五精”管理的著力點(diǎn)放在崗位現(xiàn)場(chǎng)，寄希望于職工的技能素質(zhì)提升和干部的管理水平、管理境界的超越；“五精”打造的是是高素質(zhì)高技能的管理精英和作業(yè)英雄。強(qiáng)化全員安全責(zé)任意識(shí)，把反“三違”作為促進(jìn)安全文化建設(shè)落實(shí)的重中之重。對(duì)廣大干部職工學(xué)習(xí)本質(zhì)安全知識(shí)的情況進(jìn)行了考核。此后，安全文化在相關(guān)行業(yè)逐步得到從零星到較為系統(tǒng)的研究。安全監(jiān)督系統(tǒng)。 《審核規(guī)范》要求：“用人單位建立旨在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的管理方案”。 (5) 危害辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制的策劃 ① 危害辯識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和各部門應(yīng)定期和必要時(shí)組織危害辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，識(shí)別與生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)有關(guān)的危害，以便為各項(xiàng)決策提供基礎(chǔ)依據(jù)，為持續(xù)改進(jìn)本質(zhì)安全管理績(jī)效提供衡量基準(zhǔn)。 ② 提高崗位操作人員的安全素質(zhì) 企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部要改變安全工作的觀念和思路，變“自上而下”為“自下而上”，千方百計(jì)地提高崗位操作人員的安全素質(zhì)，突出班組在安全管理中的主體地位，為班組編輯各類《班組安全生產(chǎn)工作記錄本》 ，把有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度、技術(shù)知識(shí)、事故案例等內(nèi)容提煉出精華，貫穿到實(shí)際操作中，做到簡(jiǎn)潔、明了、易操作、實(shí)用性強(qiáng)，為班組開展好安全活動(dòng)、建立自我管理機(jī)制服務(wù)。替代原理：用安全的或危險(xiǎn)性小的物質(zhì)或工藝，替代或置換危險(xiǎn)的物質(zhì)或工藝。 (3) 煤礦危險(xiǎn)源辨識(shí)的范圍及單元?jiǎng)澐?危險(xiǎn)區(qū)域的界定一般指劃定危險(xiǎn)、有害因素的范圍。煤礦井下開采過(guò)程是一個(gè)不斷向大自然探索的過(guò)程。在一定質(zhì)量條件下增加備用量，尤其是煤礦的關(guān)鍵性設(shè)備，如煤礦的主扇、電源都應(yīng)有備用系統(tǒng)，以使井下通風(fēng)不致因偶然事件而中斷。本質(zhì)故障是指在規(guī)定的工作應(yīng)力和環(huán)境條件范圍內(nèi)，由于部件本身的原因而發(fā)生的故障。社交需要反映出人是社會(huì)的人，社交需要也是不可缺少的。這類錯(cuò)誤的表現(xiàn)情況比較多，概括起來(lái)大致有以下幾方面：① 外部信息有誤或人沒(méi)有感知到外部信息的刺激，如沒(méi)有注意到異常情況的發(fā)生；② 人體的生理機(jī)能有缺陷，如聽力較差，色盲等；③ 因知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏而造成判斷失誤，如從業(yè)時(shí)間短，處理異常情況不當(dāng)；④ 因操作技能欠缺而造成反應(yīng)失誤，如沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練而上崗工作；⑤ 大腦意識(shí)水平低下，不能滿足工作需求，如疲勞作業(yè)。 煤礦一線的采掘工人由三類人員構(gòu)成：一是由中專、技校畢業(yè)生、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、職工子弟等組成的正式合同工；二是從農(nóng)村招來(lái)的農(nóng)民協(xié)議工；三是以農(nóng)民工為主的外包工程隊(duì)。這兩種模型采用系統(tǒng)科學(xué)的最新方法研究事故理論，對(duì)事故致因進(jìn)行了深度的剖析和描述。近40年來(lái)，人們結(jié)合系統(tǒng)論、信息論和控制論的觀點(diǎn)、方法提出了一些有代表性的事故模型和理論。主要解決的是程序性偏差所引起的安全問(wèn)題。美國(guó)陶氏化學(xué)公司(Dow chemical)、?？松瘜W(xué)公司( Exxon chemical)、聯(lián)合碳化物公司(Union carbide)等公司也積極發(fā)展本質(zhì)安全的工藝、產(chǎn)品和評(píng)價(jià)方法。煤炭企業(yè)必須實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全，才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。2006 年煤礦企業(yè)發(fā)生2945起，死亡4746人，同比減少361起、1192人，分別下降 %和 %。本文在人的行為理論分析基礎(chǔ)上，討論了人失誤的產(chǎn)生原因及其導(dǎo)致事故的模式，研究了人失誤的辨識(shí)技術(shù)和控制方法；利用可靠性原理，建立了人員可靠性分析公式和人本質(zhì)安全評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。煤礦企業(yè)具有人員多、作業(yè)分散、設(shè)備設(shè)施多、分布面廣、自然條件惡劣、不安全因素多、作業(yè)環(huán)境復(fù)雜、管理困難等特點(diǎn)，工作場(chǎng)所處于不斷的變化之中，自然災(zāi)害和生產(chǎn)事故的危險(xiǎn)因素始終影響和制約著煤礦的安全生產(chǎn)。這正是安全生產(chǎn)“五要素”落實(shí)到位的體現(xiàn)。SACHE 項(xiàng)目的主要內(nèi)容包括：化工專業(yè)學(xué)生開發(fā)生產(chǎn)安全和本質(zhì)安全方面的教材，資助本質(zhì)安全研究。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是技術(shù)、設(shè)備可靠,環(huán)境安全。但是，煤礦本質(zhì)安全目前并沒(méi)有一個(gè)完全明晰的定義，而且在理論上也比較雜亂，因此，本人結(jié)合前面研究成果，提出“煤礦本質(zhì)安全”新的定義如下：在相對(duì)可靠的技術(shù)、設(shè)備及環(huán)境下， 通過(guò)不斷提高人機(jī)環(huán)境管理各個(gè)要素的安全程度，追求人、設(shè)備、環(huán)境、管理等要素優(yōu)化匹配，消除導(dǎo)致煤礦事故發(fā)生的因素即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，從而使影響煤礦安全的各因素處于被約束與控制狀態(tài)，最大化提升系統(tǒng)的可靠性，通過(guò)建立完善的安全管理體系和先進(jìn)的企業(yè)安全文化，使煤礦災(zāi)害與事故發(fā)生率降至極低的、可接受的限度，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的本質(zhì)安全。兩類危險(xiǎn)源相互關(guān)聯(lián)、相互依存。近幾年雖然煤炭行業(yè)銷售轉(zhuǎn)暖，但“礦區(qū)太窮、煤礦太險(xiǎn)、礦工太苦”的問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決。 (2) 無(wú)意的不安全行為。要求勞動(dòng)安全、人身安全、職業(yè)安定、生活有保障，這是在生理需要基本滿足后的必然要求。 設(shè)備故障定義[21] 設(shè)備故障的含義是指設(shè)備本身及其所屬構(gòu)件，在運(yùn)行中喪失了應(yīng)有的功能。 ③ 耗損故障期 能下降，故障迅速增加。如煤巖體自身節(jié)理、裂隙的發(fā)育程度對(duì)于瓦斯涌出量的影響程度之間的關(guān)系很難用定量化的方法明確表示，這些因素自身的狀態(tài)及對(duì)災(zāi)害系統(tǒng)的作用關(guān)系均表現(xiàn)出極大的模糊性。 煤礦環(huán)境主要危險(xiǎn)源辨識(shí)(1) 危險(xiǎn)源辨識(shí)的依據(jù) 在危險(xiǎn)源辨識(shí)前，需要廣泛搜集相關(guān)的資料，并根據(jù)需要進(jìn)行科學(xué)的篩選，作為辯識(shí)的依據(jù)。本質(zhì)安全強(qiáng)調(diào)從根源上對(duì)系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行消除或減少。煤礦企業(yè)由于自身的特點(diǎn)，導(dǎo)致了工人的文化水平低，安全意識(shí)薄弱，因此應(yīng)鼓勵(lì)和激發(fā)全體員工的熱情，通過(guò)教育培訓(xùn)和參與有關(guān)本質(zhì)安全的實(shí)踐活動(dòng)，使員工深刻理解和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)要素的內(nèi)容和邏輯關(guān)系，掌握體系方針和目標(biāo)，真正認(rèn)識(shí)到建立和實(shí)施本質(zhì)安全管理體系給員工帶來(lái)的本質(zhì)安全績(jī)效，通過(guò)自我監(jiān)督，保證體系的持續(xù)改進(jìn)。OHSMS貫徹要素的思想，即17個(gè)要素中的每一個(gè)要素都需要有一個(gè)主管部門管理，眾多的相關(guān)部門協(xié)助。 (6) 目標(biāo)的制定 制定目標(biāo)應(yīng)考慮多方面的因素。企業(yè)安全工作決策的領(lǐng)導(dǎo)必須精干并具有很高的戰(zhàn)略決策能力和管理水平。九十年代，隨著企業(yè)安全文化的普及，企業(yè)組織越來(lái)越意識(shí)到規(guī)范的組織文化對(duì)企業(yè)組織發(fā)展的重要意義，并在此基礎(chǔ)上，以企業(yè)安全文化為基礎(chǔ)來(lái)塑造企業(yè)形象。 ③ 規(guī)范職工的操作行為。“崗位作業(yè)安全檢查卡DI 卡”：作業(yè)崗位的危險(xiǎn)因素、狀態(tài)危險(xiǎn)源信息。打造“三基九力團(tuán)隊(duì)”的途徑和方法： 一定要結(jié)合各自的現(xiàn)實(shí)需求， 從夯實(shí)基礎(chǔ)著手，培育員工的“九力”，將“五精”管理延伸到區(qū)隊(duì)、班組、個(gè)人，集團(tuán)隊(duì)之力量，修煉基本功，使每個(gè)人的成長(zhǎng)得益于團(tuán)隊(duì)；二是掌握英雄行動(dòng)的基本思路、核心要求、途徑和方法。同時(shí)通過(guò)”手指口述”操作 、 “五精管理” 、 “三基九力”團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方法和措施，開創(chuàng)了“以人為本，持續(xù)改進(jìn)、和諧發(fā)展”的礦區(qū)新局面。手指口述主要是針對(duì)作業(yè)者操作失誤造成的事故這一現(xiàn)實(shí)提出的。 (2) 推行班組崗位安全生產(chǎn)“三法三卡”模式，打造“四無(wú)”班組[31]“三法”是“S法崗位安全保障法”、 “H法崗位健康保障法”、 “E法崗位環(huán)境保護(hù)法”；“三卡”是“MS 卡安全作業(yè)安全檢查卡”、“HI 卡崗位有害因素信息卡”、“DI 卡崗位作8 實(shí)例應(yīng)用分析研究業(yè)安全檢查卡”。并且討論了安全氛圍對(duì)安全行為的影響，以及不同的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響。 安全咨詢系統(tǒng)。 (8) 設(shè)計(jì)體系文件框架 體系文件一般分為三級(jí)，管理手冊(cè)、程序文件、作業(yè)文件。對(duì)于作業(yè)活動(dòng)較簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)水平較低的場(chǎng)所，可以采用較為簡(jiǎn)單的辨識(shí)評(píng)價(jià)方法，包括安全檢查表、訪談、工作任務(wù)分析法；對(duì)以往監(jiān)測(cè)結(jié)果(可以是作業(yè)環(huán)境、設(shè)備或人等)及以往事故可采用概率統(tǒng)計(jì)分析等方法；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或復(fù)雜的作業(yè)環(huán)境及設(shè)備設(shè)施，在進(jìn)行危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)采用系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法。在技工學(xué)校、職業(yè)高中等逐步增設(shè)安全課程。從對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行消除或減小的角度講，本質(zhì)安全的這四項(xiàng)基本原理，最小化、替代、緩和、簡(jiǎn)化呈現(xiàn)出依次減弱的趨勢(shì)。[23]該課題成果已作為國(guó)家試行標(biāo)準(zhǔn)在煤礦企業(yè)展開了試點(diǎn)推廣。同一地點(diǎn)的某一種災(zāi)害事故，不僅受本地區(qū)致災(zāi)因素的影響，而且受相關(guān)區(qū)域、甚至是整個(gè)系統(tǒng)因素的影響。降低系統(tǒng)的復(fù)雜程度，因?yàn)樵黾訖C(jī)器設(shè)備的復(fù)雜程度就意味著其可靠性降低，同時(shí)機(jī)器設(shè)備的復(fù)雜操作也容易引起人的失誤，增加故障率。 (2) 事故與故障 煤礦機(jī)電設(shè)備的故障與機(jī)電設(shè)備的事故，在程度上雖然有所不同，但在性質(zhì)上是關(guān)聯(lián)著的。尊重體現(xiàn)人格與人的尊嚴(yán)，對(duì)人的獨(dú)立、自信具有十分重要的意義。 職工能否實(shí)現(xiàn)安全行為取決于如下幾個(gè)因素，即： (1) 是否有從事該項(xiàng)工作的能力及個(gè)人努力情況； (2) 個(gè)人對(duì)任務(wù)的知覺(jué)(對(duì)目標(biāo)、所需活動(dòng)以及對(duì)任務(wù)的其他因素的理解)； (3) 是否有完善、合理的激勵(lì)機(jī)制； (4) 個(gè)人工作成績(jī)與報(bào)償情況及其是否滿足需要之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。人員素質(zhì)參差不齊和技術(shù)人才的匱乏是制約煤礦本質(zhì)安全建設(shè)的最難以預(yù)防和控制的問(wèn)題。但是，僅停留在事故分析的研究上，一方面由于現(xiàn)代化工業(yè)固有的安全性在不斷提高，事故頻率逐步降低，建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的事故理論隨著樣本的局限使理論本身的發(fā)展受到限制，同時(shí)由于現(xiàn)代工業(yè)對(duì)系統(tǒng)安全性要求不斷提高， 直接從事故本身出發(fā)的研究思路和對(duì)策， 其理論效果和管理功能不能滿足新的要求。動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)是近代事故致因理論的又一基礎(chǔ)。主要解決的是系統(tǒng)性偏差所引起的安全問(wèn)題。該項(xiàng)目主要目的是提高歐盟各成員國(guó)化工企業(yè)的本質(zhì)安全、健康和環(huán)境保護(hù)績(jī)效，通過(guò)開發(fā)一套化工生產(chǎn)本質(zhì)安全環(huán)境保護(hù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和化工工藝本質(zhì)安全評(píng)價(jià)方法，促進(jìn)本質(zhì)安全方法的推廣應(yīng)用。我國(guó)煤礦事故多發(fā)的主要原因是煤礦安全基礎(chǔ)脆弱、安全保障水平低、整體防災(zāi)抗災(zāi)能力差。但是成績(jī)背后，我們可以看到，與國(guó)外先進(jìn)國(guó)家差距很大，以 2009 年數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，我國(guó)煤炭工人死亡率是南非的 30 倍,美國(guó)的 150倍。 根據(jù)職業(yè)健康安全管理原理，以國(guó)家本質(zhì)安全管理體系為指導(dǎo)，從危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面對(duì)煤礦進(jìn)行了深入的分析評(píng)價(jià)，提出了針對(duì)危險(xiǎn)源的管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施，提出了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控的應(yīng)用框架和具體措施，結(jié)合職業(yè)健康安全管理體系的等要素，建立了煤礦本質(zhì)安全管理體系，闡述了煤礦企業(yè)安全文化建設(shè)的要點(diǎn)和途徑，從人身傷害與損失、本質(zhì)安全管理體系、安全措施、基本管理、企業(yè)安全文化等要素出發(fā)，全面研究建設(shè)本質(zhì)安全煤礦，利用層次分析方法展開評(píng)價(jià)分析，從而有效辨識(shí)系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)，為管理者提供輔助決策支持。為此，必須加強(qiáng)安全生產(chǎn)，確保煤炭工業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。堅(jiān)持安全發(fā)展，就是要把煤礦企業(yè)的改革發(fā)展建立在安全狀況不斷改善、勞動(dòng)者生命安全和健康得到切實(shí)保障的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)人與自然的和諧相處。1996年米歇根科技大學(xué)的Dan Crowl教授出版了 《本質(zhì)安全的化工生產(chǎn)：生命周期方法》(Inherently Safer Chemical Process ：A Life Cycle Approach)。 2002 年，同濟(jì)大學(xué)趙朝義博士運(yùn)用人的行為理論、人機(jī)工程學(xué)及可靠性理論，對(duì)煤礦人機(jī)環(huán)境系統(tǒng)的本質(zhì)安全進(jìn)行了系統(tǒng)地分析和研究，提出了煤礦本質(zhì)安全定義與煤礦人、機(jī)、環(huán)境本質(zhì)安全措施和方法。神華寧夏煤業(yè)集團(tuán)構(gòu)建本質(zhì)安全煤礦的核心[8][11]是以預(yù)控管理為基礎(chǔ)，針對(duì)生產(chǎn)中存在的危險(xiǎn)因素積極主動(dòng)預(yù)知、預(yù)防，并采取措施將風(fēng)險(xiǎn)降低到不能引起事故的區(qū)間內(nèi)，實(shí)現(xiàn)由事后處理轉(zhuǎn)向事前控制，從而建立起安全長(zhǎng)效機(jī)制，形成治本之策。 1995 年陳寶智教授在對(duì)系統(tǒng)安全理論進(jìn)行系統(tǒng)研究的基礎(chǔ)上， 提出了事故致因的兩類危險(xiǎn)源理論[13]。 煤礦人員素質(zhì)現(xiàn)狀 目前煤礦人員素質(zhì)較低是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，煤礦人員子系統(tǒng)由以下四部分組成，基層工作人員、一般管理人員、安全監(jiān)察人員和領(lǐng)導(dǎo)人員。這些不安全行為盡管表現(xiàn)形式不同，卻有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即“冒險(xiǎn)”。在一切需要中，生理需要是最優(yōu)先的，只有在生理需要得到基本滿足后，才能考慮其他需要。因工藝方式的差異，工種也有區(qū)別，應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)分類。 ② 偶然故障期 偶然故障期即指產(chǎn)品的正常工作時(shí)期，其特點(diǎn)是產(chǎn)品的故障率較低且穩(wěn)定，可近似地看成一個(gè)常數(shù)。這些環(huán)境因素直接影響著礦工的作業(yè)安全。因而這類現(xiàn)象發(fā)生的影響具有系統(tǒng)性，在因素的狀態(tài)上具有常規(guī)性，其結(jié)果反映了災(zāi)害系統(tǒng)的常規(guī)系統(tǒng)特性。近年來(lái)，黨和國(guó)家高度重視煤礦安全生產(chǎn)，采取一系列措施加強(qiáng)煤礦安全工作。 (2) 領(lǐng)導(dǎo)決策 領(lǐng)導(dǎo)決策是企業(yè)建立本質(zhì)安全管理體系的基礎(chǔ)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理者是組織法定的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，只有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理者認(rèn)識(shí)到建立本質(zhì)安全管理體系的重要性和必要性，從企業(yè)生存與發(fā)展的角度出發(fā)，才能有效組織必要的人力、物力，為安全健康管理體系的建立創(chuàng)造一個(gè)和諧的環(huán)境和良好氣氛。如可行，煤礦企業(yè)應(yīng)建立本質(zhì)安全管理委員會(huì)(簡(jiǎn)稱安委會(huì))，安委會(huì)主任由企業(yè)的最高管理者擔(dān)任。對(duì)于可承受風(fēng)險(xiǎn)可以保持原有的控制措施，對(duì)于不可承受風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定控制計(jì)劃。 ② 橫向組織機(jī)構(gòu) 隨著企業(yè)經(jīng)營(yíng)與管理、多謀與善斷、決策與監(jiān)督的逐步分離，橫向安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)一般應(yīng)建立四個(gè)系統(tǒng)。 與此同時(shí)， 80年代末興起的“企業(yè)文化”這一管理思想在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。思想認(rèn)識(shí)是前提，通過(guò)班前會(huì)、標(biāo)語(yǔ)、板報(bào)、周五安全教育大會(huì)等各種形式深入宣傳本質(zhì)安全的重要性，明確本質(zhì)安全與生產(chǎn)之間的關(guān)系、與經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系，使廣大職工對(duì)本質(zhì)安全有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)和了解?！鞍踩鳂I(yè)安全檢查卡MS卡(MUST/STOP 卡)[32]：?jiǎn)T工各種作業(yè)過(guò)程的安全檢查要求所必須達(dá)到的安全條件及禁止行為。 “以人為本”，打造“三基九力”團(tuán)隊(duì)[33] 打造“三基九力團(tuán)隊(duì)”的核心要點(diǎn)：“三基團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)的管理基礎(chǔ)，團(tuán)隊(duì)的基層延展，團(tuán)隊(duì)的基本功修煉。老師淵博的學(xué)識(shí)、對(duì)科學(xué)的無(wú)限執(zhí)著激發(fā)了我對(duì)科研的興趣；老師孜孜不倦的敬業(yè)精神、開闊的視野、淵博的知識(shí)、寬以待人、嚴(yán)以律己的品格以及崇高的道德品質(zhì)將永遠(yuǎn)銘記在我心中。手指口述，就是每個(gè)作業(yè)者對(duì)可能發(fā)生引發(fā)危險(xiǎn)的每個(gè)操作行為，都要通過(guò)手指口述進(jìn)行安全確認(rèn)?！皪徫唤】当Ｕ戏℉ 法”：預(yù)防職業(yè)病的方法體系；現(xiàn)場(chǎng)急救的方法體系。從管理層對(duì)安全的承諾、安全培訓(xùn)和安全意識(shí)、安全監(jiān)督和檢查、組織文化、溝通與交流、獎(jiǎng)懲、采掘機(jī)運(yùn)通等生產(chǎn)系統(tǒng)的完善