【正文】 訓(xùn)練的強(qiáng)度 傳統(tǒng)訓(xùn)練計(jì)劃中，最初有氧能力和癥狀的改善發(fā)生在第 4 周；體力和心肺參數(shù)分別需在 16 和 26 周達(dá)到峰反映，然后達(dá)平臺(tái)期。實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以防止長(zhǎng)期臥床帶來的不利影響和減少靜脈血栓的危險(xiǎn)。 在濕熱氣候下如果有額外的水鈉損失，可能不得不調(diào)整利尿劑和血管舒張劑的使用。 酒精： 適量攝入酒精（ 一杯啤酒或 1~2 杯葡萄酒 ）是允許的。 人群研究明確證明高血壓是慢性心衰的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，占心衰病人的相當(dāng)大比例，表明早期和積極控制血壓是預(yù)防心衰的一個(gè)很有前景的措施 32， 171。目前的治療不僅關(guān)注癥狀的改善，更加 重視 防止無癥狀性心臟功能異常向癥狀性心衰的轉(zhuǎn)變、防止心衰癥狀 /功能限制的惡化以及降低死亡率。 當(dāng)制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)重視反映器官功能損害的參數(shù)如血肌酐 159,16膽紅素 165的升高、神經(jīng)體液因素的激活和低鈉血癥 159,165，因?yàn)樗鼈儍H見于重度心衰，而不在輕、中度心衰患者中出現(xiàn)。 表 4 確立心衰診斷和可能病因需進(jìn)行的常規(guī)評(píng)價(jià) 診斷心衰 提示其 它診斷 評(píng) 價(jià) 必備條件 支持 反對(duì) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 24 頁 共 90 頁 適當(dāng)?shù)陌Y狀 +++ +++（無） 適當(dāng)?shù)捏w征 +++ +（無） 影像學(xué)證據(jù)（通 +++ +++（無） 常為超聲心 動(dòng)圖） 癥狀和體征對(duì)治療 +++ +++（無） 的反應(yīng) ECG +++（正常） 胸部 X 線 肺瘀血或 +（正常） 肺部疾病 心臟擴(kuò)大 全血計(jì)數(shù) 貧血／繼發(fā)性紅血球增多癥 生化檢查和尿分析 腎、肝臟疾病／糖尿病 未治療病人血漿利 +（ 升高） +++（正常） 治療后病人可 鈉肽水平 正常 +：有一定重要性； +++：非常重要 表 5 支持心衰診斷或提示其它診斷應(yīng)進(jìn)行的有關(guān)檢查 檢查 診斷心衰 提示其它診斷或合并診斷 支持 反對(duì) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 25 頁 共 90 頁 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) +（若受損） +++（正常） 肺功能檢查 肺部疾病 甲狀腺功能檢查 甲狀腺疾病 侵入性檢查和血 冠心病，缺血 管造影 心輸出量 +++（休息狀 +++（正常， 態(tài)下降） 尤其在活動(dòng)時(shí)） 左房壓（肺毛細(xì) +++（休息狀 +++（正常） 血管嵌鍥壓） 態(tài)升高） +：有一定重要性； +++：非常重要 對(duì)許多生物系統(tǒng)功能變化的研究受現(xiàn)有檢 查方法的限制，這些檢查方法排除了那些因存在時(shí)間較短而不進(jìn)入或少量進(jìn)入循環(huán)的旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，并不代表其進(jìn)行特異功能調(diào)節(jié)的實(shí)際活性水平。 （十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件 ? 按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀證據(jù)（表 1）。 對(duì)那些因心源性休克住院或?qū)m當(dāng)?shù)闹委煕]有反應(yīng)的 CHF 患者可行肺動(dòng)脈置管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 21，常規(guī)右心置管不適用于慢性心衰的監(jiān)測(cè)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在 CHF 的主要用途是進(jìn)行功 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 21 頁 共 90 頁 能和治療的評(píng)估及預(yù)后分級(jí)。起搏器、除顫器和其它植入的醫(yī)療器具均被認(rèn)為是 CMR 的禁忌癥，但經(jīng)過仔細(xì)選擇的病例可安全有效地進(jìn)行顯像 121。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 19 頁 共 90 頁 （八）其它可考慮的非侵入性檢查 超聲心動(dòng)圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進(jìn)一步進(jìn)行的非侵入性檢查有如下幾種。同時(shí)應(yīng)該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化，尤其是左房擴(kuò)大和左室肥厚。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 17 頁 共 90 頁 （七）超聲心動(dòng)圖 ? 超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)休息狀態(tài)下心功能異常的首選方法。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 16 頁 共 90 頁 ? 在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引起。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心肌梗死非常重要。 Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起疲乏、心悸或呼吸困難。第三心音常出現(xiàn)于嚴(yán)重左室收縮功能不全的心衰患者49，但也并非特異 50，經(jīng)治療后可能消失。另外，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心衰的主要特征 40,41。值得注意的是活動(dòng)誘發(fā)的心室功能異常通常由心肌缺血引起，可導(dǎo)致心室充盈壓的升 高和心輸出量的下降，從而出現(xiàn)心衰癥狀（如：氣短），而休息時(shí)心功能正常。少數(shù)病例心衰除舒張功能異常外，還有收縮期房室收縮平面位移的減小，提示輕度的收縮功能異常；或伴有動(dòng)脈過度僵硬 25，而且，大多數(shù)收縮功能異常的患者伴有舒張功能改變。 ESC代表的國(guó)家有 9億多人，提示在那些國(guó) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 7 頁 共 90 頁 家至少有 1000 萬心衰患者。 Ⅱ b 類：證據(jù)／觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用／有效。評(píng)價(jià)指南是否提高臨床實(shí)踐 質(zhì)量和衛(wèi)生資源有效利用的工作也已進(jìn)行。循證醫(yī)學(xué)方法被應(yīng)用于指南的評(píng)價(jià)，包括建議證據(jù)的分級(jí)，然而，對(duì)診斷來說，證據(jù)是不完全的，總體上根據(jù)專家的一致意見。 CHF 是心衰最常見的表現(xiàn)形式，常伴急性惡化， CHF 的定義將在后面描述。 （四） CHF 的定義 目前有許多關(guān)于 CHF 的定義 2629，但僅被部分強(qiáng)調(diào)了該綜合征的復(fù)雜特征，沒有一個(gè)完 全令人滿意。老年患者常缺乏詳細(xì)的檢查資料，準(zhǔn)確診斷心衰的存在及其病因更加困難，且常受多種其它診斷的干擾 33。目前尚無心衰診斷的問卷 ，臨床和流行病學(xué)研究中有幾種評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其效果尚需確認(rèn)，目前還不能向臨床推薦 47。然而，下文將介紹，癥狀并不能用以指導(dǎo)神經(jīng)體液受體阻滯劑的調(diào)整。不僅在 AHF 患者，而且在收縮性和舒張性功能異?；颊咧校呐K肥大常不存在68。未經(jīng)治療的心衰患者很少合并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。 值得重視的是女性和隨著年齡的增加，血漿 BNP 水平也會(huì)升高，制定正常值時(shí)應(yīng)考慮到這些因素 86。 左室舒張功能的評(píng)價(jià)： 評(píng)價(jià)舒張功能的臨床用途：（ 1）檢測(cè) LVEF 正常的 CHF 患者的舒張功能異常（ 2）評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后（ 3）非侵入性測(cè)定左室舒張壓（ 4）縮窄性心包炎和限制型心肌病的診斷。 左室舒張壓的估計(jì) 左室充盈速度對(duì)負(fù)荷的高度敏感性使其作為舒張功能指標(biāo)的使用受到限制，然而，這種敏感性使應(yīng)用多普勒充盈指數(shù)評(píng)價(jià)左室舒張壓力成為可能 105108。 心臟磁共振顯像 ? 心臟磁共振顯像（ CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評(píng)估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜 115,116，尤其適用于檢測(cè)先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。 （九）肺功能檢查 ? 肺功能測(cè)定對(duì)心衰的診斷價(jià)值很小，主要應(yīng)用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣促，肺活量測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。 在不同的情況下下述診斷方法有助于 ：冠脈造影、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心內(nèi)膜活檢。 LTER 檢查僅應(yīng)用于提示有心律失常癥狀的 CHF 患者。表 6 提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。同樣地，容量變化和新發(fā)生的二尖瓣反流或反流加重具有重要的決 策意義 157,158，因?yàn)檫@意味著需要進(jìn)一步的診斷檢查和／或加強(qiáng)治療措施。 表 7 慢性心衰預(yù)測(cè)因子的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因子 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 28 頁 共 90 頁 人口特征和病史 高齡、管脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族。這些差別歸因于病因和衛(wèi)生資源的不同。急性心衰、肺水腫、和心源性休克在單獨(dú)的材料中 介紹 21。當(dāng)由于惡心、呼吸困難、或浮腫等感覺導(dǎo)致進(jìn)食減少時(shí)建議少量多餐。流感的免疫已廣泛應(yīng)用。尚無有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的顯著有害效應(yīng)或中心性血液動(dòng)力學(xué)惡化的報(bào)道。 平板運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段各 60 秒可能是有利的 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? ACEI作為一線治療建議用于所有 LVEF 減少（ 40－ 45％）、有或無癥狀的患者，以改善生存、癥狀、功能 ,并減少住院（ I 類， A 級(jí)） . ? ACEI 在無液體潴留時(shí)作為初始治療，有液體潴留的患者需合并應(yīng)用利尿劑（ I 類， B 級(jí)） ? 急性心肌梗死后。身體內(nèi)環(huán)境的改變較左室功能本身是更重要的運(yùn)動(dòng)能力決定因素。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 33 頁 共 90 頁 免疫的建議 尚無免疫對(duì)心衰患者影響的證據(jù)。 出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮異常體重下降的可能： （ i） 體重小于理想體重的 90％或 （ ii） 在前 6 個(gè)月內(nèi)有記錄的非有意的體重下降大于 5 公斤或大于以前正常干重的 %和 /或 （ iii） BMI(體重 /身高 2)小于 22kg/m2。 第四節(jié) 慢性心衰的治療 對(duì)于收縮性心功能異常導(dǎo)致的慢性心衰，治療方法包括一般性建議和其它非藥物性方法、藥物治療、機(jī)械裝置、和外科方法。并且，臨床狀況快速惡化時(shí)也可能需 要更改治療方法。基因組和蛋白質(zhì)組研究可能提供新的疾病指標(biāo)和危險(xiǎn)因子（或 保護(hù)因子）。許多指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)能力較弱也可能源于方法學(xué)的缺點(diǎn)，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時(shí)間短、多元分析中選擇指標(biāo)過少或選擇指標(biāo)不當(dāng)?shù)?，致使本?yīng)產(chǎn)生獨(dú)立預(yù)后價(jià)值作用者卻沒有產(chǎn)生 151－154。如果有理由認(rèn)為患者將從血運(yùn)重建中獲益，就應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和其它適當(dāng)?shù)臋z查。而且，血漿去甲腎上腺素隨年齡而增加， 75 歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當(dāng) 133。 6 分鐘步行試驗(yàn)在臨床試驗(yàn)中得以廣泛應(yīng)用 130,131， 6 分鐘步行距離小于 300m可提供有用的預(yù)后信息，然而該試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。在非侵入性冠脈評(píng) 價(jià)方面 CMR 不如快速電子束CT 技術(shù)。雖然每種成像模式都有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應(yīng)用。然而，在某一特定患者，由于心肌內(nèi)在功能的改變以及對(duì)減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈方式可能隨時(shí)間的變化而改變，重要的是 E’的絕對(duì)值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，而且跨二尖瓣流速和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度與年齡有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較。用任何方法對(duì)急性心肌梗死后和二尖瓣反流時(shí) EF 的解釋都存在許多不確定因素。其它可引起利鈉肽升高的常見心臟異常包括左室肥厚、瓣膜性心臟病、急慢性缺 血、高血壓 84和肺栓塞 85。肌酐清除率計(jì)算方法見表 3。若同時(shí)存在心衰的癥狀和體征， ECG 異常對(duì)心衰診斷的價(jià)值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變化沒必要重復(fù)檢查 ECG。 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 ? 癥狀與心功能異常嚴(yán)重性的相關(guān)性較差 20,47，然而癥狀的存在，尤其是治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān) 53。與心衰無關(guān)的心外原因引起的水腫也很常 見。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常是心肌梗