【正文】 死的結(jié)果，是 75 歲以下心衰患者最常見的原因 31，多數(shù)患者具有明顯的收縮功能異常。輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動，沒有明顯呼吸困難、疲乏等癥狀的患者 。其它形式的 AHF 包括高血壓 AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右心衰。考慮到有些措施在一些國家并不是所有適合的病人都能負擔得起，因此，指南中的建議必須結(jié)合國家政策和當?shù)貙υ\斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具體要求綜合考慮。 盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識文件的標準，最近對 1985~1998 年間發(fā)表于有影響雜志上的指南和專家共識文件進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標準并未被遵守。 證據(jù)等級： A級：資料來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析； B級：資料來自單個隨機臨床試驗或大的非隨機研究； C級：資料來自專家共識文件和／或小的研究，回顧性研究，注冊登記。若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預后均較差，有一半診斷為心衰的病人在 4 年內(nèi)死亡，嚴重心衰患者的 1年死亡率＞ 50％ 7,9，許多研究已經(jīng)證實長期預后不良 13－ 15。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與 LVEF 相比可能是一個更敏感的心臟疾病指標。 圖 1 心功能異常、心衰和無癥狀心衰間的關(guān)系 無癥狀左室功能異常（ ALVSD）被認為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身正常 心功能異常被糾正 心功能異常 常常 33 常 常常常 常 無癥狀 短暫心衰 治療停止無癥狀復發(fā) 無癥狀心功能異常 出現(xiàn)癥狀 心力衰竭 治療 癥狀持續(xù) 收縮功能障礙 治療停止后癥狀復發(fā) 癥狀減輕 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 10 頁 共 90 頁 亦有較高的病死率和病殘率 30，現(xiàn)有治療可改善 ALVSD 的預后，因此，這類患者亦包括在該指南中。對 CHF 的理解已經(jīng)從血液動力學概念轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對心衰的進展以及治療的重要性上來 43。同樣，肺捻發(fā)音的陽性預測值亦很低，且不同檢查者之間差異很大 52。 Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時即出現(xiàn)不適，任何體力活動都使癥狀加重。紅細胞計數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動靜脈畸形引起。 一些臨床和流行病學研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系 7678，雖然這些結(jié)果多來自 ANP，但 BNP 和 NTproBNP 的作用在臨床實踐中亦得到廣泛證實。 超聲心動圖常被用于心衰的診斷， 經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（ TDE）是一種快速、安全和廣泛應用的方法，是非侵入性的用以評價心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。 E 峰升高是由于左房壓升高導致舒張早期跨二尖瓣壓差增大， E峰減速時間縮短是由于左室順應性降低，導致跨二尖瓣血流迅速下降 101,102。分級多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲備 112，血流儲備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。 普通掃描時間為 30 分鐘，釓增強和藥物負荷急性和延遲掃描需 60 分鐘，新的超速技術(shù)的使用可使掃描時間減至 2－ 3 分鐘。 近年來運動試驗被用來評價心衰的預后，用氣體交換法測定的活動能力被證明是 CHF 危險分層的重要組成部分。而且，活檢可以對縮窄性和限制性病因進行鑒別。 超聲心動圖是唯一臨床廣泛應用的最有效的檢查。急性不穩(wěn)定期的分層應有一個短期目標，能夠指導即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應有一個長期目標，能夠預測或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長期死亡。同樣地，當必須決定是否使用心室輔助裝置或心臟移植治療時，肺部阻力具 有相當重要的意義 167。 因而，應確定個體化治療的短期和長期目標。 對于高血壓而言，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ ARBS）或利尿劑 /β 受體阻斷劑的聯(lián)合應用，減少了心衰死亡或因心衰住院的發(fā)生率 173。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 32 頁 共 90 頁 肥胖 肥胖病人的慢性心衰的治療應包括減輕體重。如果合適，建議在性活動前使用舌下硝酸鹽，勸阻較多的情感投入。 運動 為防止肌肉退化，當患者處于穩(wěn)定狀態(tài)時，應鼓勵并指導其進行不引起癥狀 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 34 頁 共 90 頁 的日常體力活動和閑暇時間的活動。運動時間和訓練的頻率根據(jù)癥狀和臨床狀況增加 在改善階段，逐漸增加強度（ 50％ → 60％ → 70％甚至如果能耐受 → 80％峰耗氧量）是主要目標；將訓練時間延長至 15～ 20 分鐘，如果能耐受，延長至 30 分鐘 是次要目標 維持階段通常開始于訓練的第 6 個月后。詳情見表11。因此，應提供藥物的如下信息：病情的改善可能是逐漸的，某些藥物只有在數(shù)周后甚至在治療數(shù)月后才能完全顯效； ACEI、 ARBs、β 受體阻滯劑需逐漸滴定至理想的劑量水平，并不直接改善患者的癥狀；如果發(fā)生脫水（腹瀉、在炎熱氣候大量出汗），減少利尿劑劑量；如果發(fā)生癥狀性低血壓怎么做（減少利尿劑和在需要時臨時減少 ACEI、 ARBs、β 受體阻滯劑的劑量）；應用 ACEI 時可能發(fā)生咳嗽和味覺改變；避免聯(lián)合使用非 甾體抗炎劑（包括昔布類 coxibs）和 ACEI；可以舌下或噴霧的形式使用硝酸鹽 ，在急性呼吸困難發(fā)作時作為短暫癥狀性治療或在某些情況下作為預防使用。對于有嚴重心衰的患者，長途飛行可引起一些問題（例如，脫水、肢體水腫加重和深靜脈血栓），應提醒患者 。然而，液體的精確數(shù)量尚不明確。許多心肌損傷的潛在原因應積極治療以減輕心肌損傷的程度。 血液動力學檢查 LVEF↓、左室體積增大、心臟指數(shù)↓、左室充盈壓↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。經(jīng)最佳治療后收集的血液動力學數(shù)據(jù)預后價值最大，這時的血液動力學指標與另外兩種情況相聯(lián)系 ，即目前的治療和對治療的最終反應 159,由于預后分析主要在注冊的人群試驗 中進行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗都把 LVEF 降低作為入選標準，按左室收縮功能正常進行心衰預后分級的數(shù)據(jù)較少 145。 心率變異性（ HRV） HRV 是一個自主神經(jīng)平衡的指標，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對其診斷和預后價值已進行了廣泛研究 136138， HRV時域和頻域的測定與臨床和血液動力學參數(shù)間存在相關(guān)性 139,140，且時域變量可獨立于臨床和血液動力學數(shù)據(jù)對生存率起預測作用 135,136,141,142。當考慮特發(fā)性擴張型心肌病時，冠脈造影可以排 除冠心病。呼吸困難和乏力是 CHF 患者活動受限的兩個主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用 127。 磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動脈、頸動脈、肺動脈、腎動脈和周圍動脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應用。 經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復雜瓣膜疾病、懷疑人工機械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應用。最有用的方法是用脈沖多普勒測跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度 94－ 96及用組織多普勒測定二尖瓣環(huán)運動速度 97。首先考慮進行 ECG 檢查，可能提供解釋，指導治療計劃的制定。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。 X 線征象和血 液動力學改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時間和嚴重程度有關(guān) 74。正確認識癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在 EF 不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴重程度與療效、病人的預期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。心動過速是一個非特異性癥狀，即使在很重的患者中亦可能不存在，尤其在那些使用 β －受體阻滯劑的患者 49。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可 能包括毛細血管通透性和低蛋白，亦應排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所致。同樣，還應注意由于治療后癥狀的減輕會使心衰的診斷變得模糊。 大部分 PLVEF的 CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分數(shù)（ LVEF）進行診斷 11,23。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升 6，心衰患者的平均年齡為 74 歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 7－ 10。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點有分歧。要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)系的公開聲明，這些資料在 ESC 總部存檔。主要的結(jié)論或建議 用符號加以強調(diào)。 （二）收縮性與舒張性心衰 在工業(yè)化國家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個常見的伴隨癥狀。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當?shù)膶嶒炇覚z查等而作出。 ? 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 存在心功能異常的患者，可由于對治療的順應性差、心肌缺血、高血壓、快速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動脈夾層、感染、腎功能異常、藥物治療的副作用和攝入過多的液體 /鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識別任何存 在的可逆轉(zhuǎn)因素對心衰的治療都是非常重要的。對心衰的臨床體征應通過對患者的視診、觸診和聽診進行仔細評估，遺憾的是臨床檢查常被實驗室檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗減少。NYHAⅠ 級的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確定診斷正在接受心 衰的治療。肺間質(zhì)和肺泡積液也是嚴重左室功能異常的可靠而重要的征象 70。尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能是心衰的原因，也可使心衰變得更為復雜。 在考慮將 BNP 和 NTproBNP 作為輔助診斷手段時應強調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正?；虻陀谡＃敲葱乃ゲ豢赡苁且鸢Y狀的原因。由于診斷方法的限制，第三個標準最難達到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素 38。肺靜脈逆向 A 波持續(xù)時間超過跨二尖瓣 A 波時間大于 30ms 是一個左室舒張末壓升高的指標 107。注射釓 10－ 20 分鐘后顯像，可以識別反映急性梗死或慢性 疤痕的延遲增強區(qū)域 118。峰呼氣流速和 1 秒鐘用力呼氣量在 CHF 患者中降低，但在癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常 123。 心導管檢查 對急性心衰 /CHF 急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵Τ醪街委煕]有反應的嚴重心衰患者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈造影。 GESICA 試驗發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速患者心衰明顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高 134，但對 CHF－ STAT 和 PROMISE 研究多元分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對死亡率的預測無特異性。而且，一些方法學上的限制也削弱了許多心衰預后研究的作用。 神經(jīng)體液因素的激活和左室收縮功能異常在重度心衰中均趨向降低，以致于它們在心衰預后中的價值隨心衰的的惡化而降低 159。 電生理檢查 寬 QRS 波、心率變異性 ↓ 、復合型室性心律失常、 T波電交替。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 29 頁 共 90 頁 很顯然，繼續(xù)教育是必要的。 飲食 鹽： 控制飲食中鹽含量對于重癥心衰較輕度心衰更為重要。應積極鼓勵使用戒煙輔助品，可以包括尼古丁代替治療。在預先詳細說明和個體化的限度內(nèi)，病人能夠調(diào)整其利尿劑。 可實施間斷或穩(wěn)定的運動訓練，強度采用 60～ 80％的預測峰值心率。最大短期運動能力的確定：患者無負荷踩踏 3 分鐘，然后以每 10 秒 25W 逐漸增加運動級別。 運動訓練 對 NYHAII～ III 級的穩(wěn)定心衰患者鼓勵實行運動訓練計劃。 NYHAⅡ級患者由性活動觸發(fā)的心功能失代償危險性居中，而Ⅲ ~Ⅳ級患者為高危 185。伴隨體重下降的總脂肪消耗和低體重稱為心性惡病質(zhì) 現(xiàn)代治療的第二個目標是干預由無癥狀左室功能異常至心衰的進展。 然而，由于心衰的治療方法是多樣的，包括一般治療、藥物治療、機械裝置和外科治療， 這些方法不一定適合每一病人。其它活動指標具有補充價值，特別是 VE/VCO2 斜率，其變化似乎更客觀和包含更廣泛的生理意義，包括測定骨骼肌對中樞神經(jīng)反應異常，被證明是一個極好的預后指標 170。 新治療措施可改變同一指標的預后價值。對診斷存在疑問或臨床特征提示為可逆性原因引起的心衰的患者應進行其它檢查（表 5）或重新進行評價。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素 II、 醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素－ 1 和腎上腺髓質(zhì)素水平與心衰的嚴重性和預后有關(guān)，但就某一病人來說這些預測因子是不準確和難以解釋的。用運動過程中每分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關(guān)系曲線的斜率作為評價通氣對運動的反應對 CHF 患者具有獨立的預后價值，最近研究顯示其預后價值優(yōu)于 VO2129。與超聲心動圖相比， CMR 操作者之間的差別較小，而且當超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得滿意圖像時可以使用 CMR。