【正文】 想法。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。入院診斷：；；，心臟擴(kuò)大；。責(zé)任護(hù)士希望解決的問(wèn)題： 1）防止壓瘡、3防止感染2）肢體功能鍛煉、4保持二便通暢 病人要求：1）營(yíng)養(yǎng)平衡2。6）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。……總結(jié)講評(píng)：護(hù)理部、上級(jí)資深護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)（查房指導(dǎo)性發(fā)言）： 如：、有無(wú)遺漏、準(zhǔn)確、恰當(dāng) 記錄： 第四篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房記齊護(hù)士長(zhǎng):今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見(jiàn)病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。護(hù)理難點(diǎn)患者依從性差：極為不配合，喜長(zhǎng)時(shí)間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導(dǎo)致陰囊處水腫加重。四、咳嗽、有痰飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。使局部氣血流暢以減輕水腫。西醫(yī)治療? 頭孢地嗪:抗感染? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點(diǎn)宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽(yáng)虛，水濕不化：稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)?；颊咭话闱闆r(床號(hào)，姓名，性別，年齡，診斷，入院時(shí)間，手術(shù)情況)簡(jiǎn)要病歷：運(yùn)用四診(望，聞，問(wèn)，切)收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過(guò)分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷 輔助檢查的結(jié)果（陽(yáng)性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物施護(hù)是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護(hù)原則和方法。給予半流質(zhì)飲食12天。因此，教育病人自我保健計(jì)劃很重要。因此服藥后血壓降至正常也不能擅自停藥，而應(yīng)長(zhǎng)期服藥。教給病人頭暈發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，如臥床、保持安靜，注意陪伴、起床遵循“三、三、三”的方法防止發(fā)生墜床及跌倒等意外。入院診斷：頭部外傷、頭皮血腫、腔隙性腦梗死、高血壓?、窦?jí)。定期復(fù)診根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。（5）戒煙限酒。v 效果評(píng)價(jià)：病員較好掌握高血壓的保健、防治及用藥知識(shí) 健康教育相關(guān)內(nèi)容高血壓概念定義：靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變 v 分類：（1）原發(fā)性高血壓（2）繼發(fā)性高血壓v 發(fā)病原因v 遺傳因素：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。盡量消除可能導(dǎo)致病人受傷的隱患。v 生活嗜好：嗜煙==年，==支/天，未戒。疑難或不妥的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 提出本?？茋?guó)內(nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況。護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理查體（視、觸、扣、聽(tīng)）：基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動(dòng)、皮膚、各種管道等。輔助檢查（Xray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽(yáng)性）治療、正在應(yīng)用的藥物。護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前23天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。查房時(shí)間3040分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷時(shí)間限制8分鐘。特殊的護(hù)理技術(shù)或操作技術(shù)。并向患者道別。由護(hù)士長(zhǎng)做簡(jiǎn)要總結(jié)。v 護(hù)理措施:（1）減少引起或加重頭痛的因素：安靜、溫暖、舒適環(huán)境，防止過(guò)多干擾；頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動(dòng)、緊張、嘈雜；指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)。v P潛在并發(fā)癥——高血壓急癥 v護(hù)理目標(biāo)：無(wú)高血壓急癥發(fā)生 v 護(hù)理措施：（1）避免誘因：避免情緒激動(dòng)，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過(guò)勞和寒冷刺激。臨床表現(xiàn)心悸、氣短、頭疼、眩暈、耳鳴、失眠、肢體麻木保健指導(dǎo)：合理飲食，指導(dǎo)正確服藥、合理安排運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)診。（2）告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑病員必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，否則可導(dǎo)致血壓波動(dòng)。它的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為與心輸出量、外周血管阻力、精神因素、體液內(nèi)分泌等諸多因素有關(guān)。護(hù)士***： 評(píng)估病人頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間是否伴隨其它癥狀。 病人每日攝鹽量應(yīng)低于6g。病人家屬應(yīng)給病人理解、寬容和安慰。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開(kāi)引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。劉艷秋護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識(shí)更全面的了解病情?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無(wú)腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：艾灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽(yáng)扶正。五、大便次數(shù)多飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。針對(duì)患者癥候/癥狀詢問(wèn)患者目前的情況。責(zé)任護(hù)士劉艷榮介紹病情： 齊護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)大家針對(duì)病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。馮志華護(hù)師：感染的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：于留臵尿管、長(zhǎng)期臥床咳痰無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：1）妥善固定留臵導(dǎo)尿管，保證其有效引流。9）遵囑予抗炎祛痰治療。我們此次查房的預(yù)期目標(biāo)均已達(dá)到。入院時(shí)：T：，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/，神志清楚，言語(yǔ)欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，光敏。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過(guò)渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。入院診斷：；。穆：下面請(qǐng)成談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。查體：交談，意識(shí)，語(yǔ)言，瞳孔，鼻唇溝，鼓腮，示齒，上肢，下肢，巴氏征。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。穆：下面請(qǐng)徐娜給我們講一下有關(guān)腦出血的健康教育指導(dǎo)。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問(wèn)，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！第五篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房3護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間：2009619參加人：護(hù)理部主任如苮、科護(hù)士長(zhǎng)瑪依拉、張賀月、廖曉玲、阿里米熱、吐司那依、怕提古、李莉、李麗、麥地那、瑪依拉內(nèi)容：頜面部蜂窩織炎{左側(cè)咬肌間隙感染}一、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)馬金鳳患者、阿米那吐?tīng)枌O、門診以“左側(cè)咬肌間隙感染”收住我科，主訴“左側(cè)耳前區(qū)腫痛伴發(fā)熱1天”精神差，神志清，痛苦面容，查體左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時(shí)疼痛明顯，張口困難 Ⅲ 受限。病原菌以葡萄球菌和鏈球菌為主。但有廣泛性水腫，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。受限。四、責(zé)任護(hù)士根據(jù)收集資料和病情提出以下（護(hù)理診斷）潛在并發(fā)癥：膿毒血癥體溫過(guò)高：炎癥反應(yīng)疼痛：與炎癥腫脹有關(guān)知識(shí)缺乏：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)缺乏五（護(hù)理措施）（1）嚴(yán)密觀察病情變化，記錄出入水量，做好搶救的準(zhǔn)備。膿腫形成后，協(xié)助醫(yī)師切開(kāi)引流。八、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)馬金鳳總結(jié)今天我們對(duì)29床阿米那吐?tīng)枌O、進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例全面恰當(dāng)，落實(shí)到位病人住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，張賀月進(jìn)行補(bǔ)充和完善，提問(wèn)個(gè)別護(hù)士回答問(wèn)題不全面，希望加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)尤其是年輕護(hù)士。入院給于抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。遵醫(yī)囑靜脈大量應(yīng)用抗生素，控制炎癥的發(fā)展遵醫(yī)囑全身支持療法、輸液輸血，維持電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑給于抗生素反復(fù)交替使用放松術(shù)，如聽(tīng)音樂(lè)、看書等活動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)移病人注意力（4）詳細(xì)向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)提供適合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保護(hù)、調(diào)節(jié)能力。內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)張永玲（1）注意飲食按糖尿病飲食做好指導(dǎo)