【正文】 指標(biāo)。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用。常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。4每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。未對陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分?；颊邿o腕帶識別標(biāo)示不得分。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)根據(jù)國家有關(guān)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。發(fā)生，防范與減少建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。提高用藥安全。六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）嚴(yán)格執(zhí)行查對在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制制度，準(zhǔn)確識別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方者的身份?？剖邑?fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分。1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。現(xiàn)場抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。1每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主方案的適宜性，并任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時(shí)記錄病人記入病歷。嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分?？浦魅?學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(醫(yī)療和非醫(yī)療事有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8 分。護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。此外，突出對服務(wù)流 程人性化的關(guān)注程度，進(jìn)行病人滿意度評價(jià)，用服務(wù)對象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。、對策針對以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個(gè)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高對疾病的診療水平，加強(qiáng)責(zé)任心。⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑴、抓好二級行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。三級質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)及內(nèi)容。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評價(jià)。對每一位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時(shí)進(jìn)行工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度并落實(shí)到位。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項(xiàng)工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯(cuò)字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)；（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時(shí)不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實(shí)：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、對危重病人的搶救 及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時(shí)，以及不能按時(shí)完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。同時(shí)，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)中注重了對成本產(chǎn)出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，引入質(zhì)量成本指導(dǎo)，優(yōu)化評價(jià)結(jié)構(gòu)。規(guī)和規(guī)章。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。制定本科室突制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案助預(yù)案。水平領(lǐng)先。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)比例者不得分。情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。由上級醫(yī)師負(fù)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估院診療（藥物、手結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。未按《辦法》執(zhí)行不得分。未隨時(shí)對病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)安全及舒適的就理人員職責(zé)分明，分床到位。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識不符扣1分；。加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。各種特殊檢查護(hù)理措施到位。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。保證對危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。生廳《病歷書寫規(guī)醫(yī)囑處理及時(shí)，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。維護(hù)患者的合患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）法權(quán)益。無菌物品及無菌液體過期不得分；。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。患者評估。填寫評價(jià)表一式兩份，一份存科室，一份3 2 2 3 3 4優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。防范與減少患病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未簽署知情同意書不得分。無“危急值”報(bào)告登記不得分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。三區(qū)劃分清楚，標(biāo)志清晰、流程合理；進(jìn)出通道分離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。腭裂行腭裂修補(bǔ)術(shù)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。3 5 515 2540醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。陳慧芝、陳凱、李梁：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開展口腔質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓(xùn)。三、口腔質(zhì)量管理相關(guān)制度（一）管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。（二）質(zhì)量管理制度把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中。一年工作總結(jié)如下：質(zhì)量管理小組協(xié)助科主任督促各項(xiàng)核心制度在日常臨床工作中的落實(shí)，監(jiān)督各級醫(yī)生在日常工作中是否嚴(yán)格按診療規(guī)范來規(guī)范自己的醫(yī)療行為，并在科主任帶領(lǐng)下每月進(jìn)行一次質(zhì)量分析，對本科室質(zhì)量做出綜合評價(jià)，出現(xiàn)的醫(yī)療隱患立即采取積極措施加以杜絕。二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護(hù)長和科室業(yè)務(wù)骨干。對每一位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時(shí)進(jìn)行工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度并落實(shí)到位。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運(yùn)行及歸檔病例考核。疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作。二、具體計(jì)劃 23月 完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。11月 心衰疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識考試，核心制度考核。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。6月 外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”