【正文】 指標。做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實行專人專管專用。常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。4每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。患者無腕帶識別標示不得分。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)根據(jù)國家有關(guān)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。發(fā)生，防范與減少建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。提高用藥安全。六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）嚴格執(zhí)行查對在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制制度，準確識別患度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方者的身份?？剖邑撠煂颊哌M行病情評估管理。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。1項不符合要求的每項扣1分。方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。范要求》進行規(guī)范記錄。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。1每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。醫(yī)環(huán)境。嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。危重病人及當日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。術(shù)、康復）計劃/危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主方案的適宜性，并任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人記入病歷。嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分?？浦魅?學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(醫(yī)療和非醫(yī)療事有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣8 分。護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。此外，突出對服務(wù)流 程人性化的關(guān)注程度，進行病人滿意度評價，用服務(wù)對象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。、對策針對以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個醫(yī)生努力學習業(yè)務(wù)知識，提高對疾病的診療水平，加強責任心。⑵三基訓練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。（6）、嚴格管理，科學化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責安排、組織檢查。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。三級質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進行的質(zhì)量管理。貫徹落實好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟用藥。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進目標及內(nèi)容。每月進行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表，科主任負責檢查整改后的效果評價。對每一位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時配戴防護鏡。嚴格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時進行工藝、化學和生物監(jiān)測。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費用知情同意制度并落實到位。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。㈡培訓內(nèi)容：⑴全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認；（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時不嚴格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實：敘述層次不清，缺乏嚴密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救 及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時，以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。同時，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評價中注重了對成本產(chǎn)出進行經(jīng)濟學評價，引入質(zhì)量成本指導，優(yōu)化評價結(jié)構(gòu)。規(guī)和規(guī)章。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。制定本科室突制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案助預(yù)案。水平領(lǐng)先。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達比例者不得分。情報告及時準確并有登記。嚴格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。由上級醫(yī)師負普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)責評價與核準住果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估院診療（藥物、手結(jié)果及診治方案，并逐步實施。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。未按《辦法》執(zhí)行不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護安全及舒適的就理人員職責分明，分床到位。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；。加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。各種特殊檢查護理措施到位。護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。生廳《病歷書寫規(guī)醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。維護患者的合患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）法權(quán)益。無菌物品及無菌液體過期不得分；。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分?；颊咴u估。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份3 2 2 3 3 4優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。防范與減少患病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未簽署知情同意書不得分。無“危急值”報告登記不得分。未進行該項目時酌情扣分。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。設(shè)置獨立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。三區(qū)劃分清楚，標志清晰、流程合理；進出通道分離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制，嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。腭裂行腭裂修補術(shù)。未嚴格按照術(shù)前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。3 5 515 2540醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。陳慧芝、陳凱、李梁：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開展口腔質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓。三、口腔質(zhì)量管理相關(guān)制度（一）管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。（二）質(zhì)量管理制度把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項工作中。一年工作總結(jié)如下：質(zhì)量管理小組協(xié)助科主任督促各項核心制度在日常臨床工作中的落實，監(jiān)督各級醫(yī)生在日常工作中是否嚴格按診療規(guī)范來規(guī)范自己的醫(yī)療行為，并在科主任帶領(lǐng)下每月進行一次質(zhì)量分析，對本科室質(zhì)量做出綜合評價，出現(xiàn)的醫(yī)療隱患立即采取積極措施加以杜絕。二、實行科主任負責制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護長和科室業(yè)務(wù)骨干。對每一位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時配戴防護鏡。嚴格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時進行工藝、化學和生物監(jiān)測。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費用知情同意制度并落實到位。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。加強精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學習；加強精神科新理論新進展的學習。8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。二、具體計劃 23月 完善、量化、細化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。11月 心衰疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。6月 外出學習進修醫(yī)生學習匯報，“三基三嚴”及“法律法規(guī)”