【正文】 。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。合理使用抗菌嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分?？剖椅唇?bào)告制度不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。50 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 5嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，違反抗生素使用原則酌情扣分。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。嚴(yán)格按照《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。未按操作要求的不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類管理不得分。未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分)實(shí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度管理，確保手術(shù)質(zhì)建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度量。發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。積極做好術(shù)后術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，教育、功能鍛煉和并建立隨訪。臨床路徑及單唇裂行唇裂修復(fù)術(shù)。下頜前突畸形行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。未按要求執(zhí)行不得分。未執(zhí)行審批制度不得分。無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不得分。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。具體職責(zé)分工：王玉棟：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長(zhǎng)的口腔科質(zhì)量管理小組，成員由科醫(yī)護(hù)人員組成。依據(jù)衛(wèi)計(jì)委及行業(yè)法律法規(guī)要求，及時(shí)修訂新的口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等并組織實(shí)施。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并記錄，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評(píng)價(jià)。1根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向國(guó)家、省、市、區(qū)科委申請(qǐng)科研課題立項(xiàng)，積極開展新技術(shù)、新療法，積極撰寫論文。對(duì)毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。三、口腔科2008年質(zhì)量管理小組工作總結(jié)在繼續(xù)開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”和創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”的活動(dòng)中，口腔科質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療活動(dòng)中監(jiān)督各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，按年初制定的活動(dòng)計(jì)劃一一進(jìn)行落實(shí)，做到有計(jì)劃，有活動(dòng)，有記錄。同時(shí)每周對(duì)病房病歷進(jìn)行自查，監(jiān)督三級(jí)查房質(zhì)量；落實(shí)術(shù)前討論、疑難病例討論制度的落實(shí)及質(zhì)量；及時(shí)修改存在的問(wèn)題，杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。（一）總體目標(biāo)：門診量力達(dá)2000人次，全年業(yè)務(wù)總收入為54萬(wàn)元。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必須消毒。特殊污染器械應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗滅菌。1配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過(guò)程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過(guò)程中講不利于疾病治療及情緒的言語(yǔ)。認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識(shí)，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)防感染措施，熟練掌握無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評(píng)比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。11月缺血性腦血管疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識(shí)考試，核心制度考核。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案定期對(duì)住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。67月 外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。10月 精神科新理論新進(jìn)展專題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。5月 急診急救知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評(píng)價(jià)。8月 衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評(píng)比，運(yùn)行及歸檔病例考核。二〇一〇年二月二十六日。10月 精神科新理論新進(jìn)展專題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。半年工作總結(jié)。二、具體計(jì)劃 1月 完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作。二〇一二年三月六日第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃管理目標(biāo)及 分段實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)。8月 衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評(píng)比，運(yùn)行及歸檔病例考核。46月 醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評(píng)比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。促進(jìn)科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)。9月急救知識(shí)培訓(xùn)，臨床科研知識(shí)培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。6月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。二、具體計(jì)劃1月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作?？谇豢?016103第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)。貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。（三）口腔科管理目標(biāo)及內(nèi)容口腔科醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真負(fù)責(zé)，因病醫(yī)治，不得開人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書寫門診病歷，并填寫好門診日記登記本，病歷自帶。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，科主任擔(dān)任科室醫(yī)療質(zhì)控小組的組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量自查；對(duì)職能部門反饋的質(zhì)量問(wèn)題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)整改和完成布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨(dú)設(shè)置器械清洗室、消毒室。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評(píng)價(jià)。第五、住院病區(qū)指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù) 第六、科室計(jì)劃 第七、應(yīng)急管理工作全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)工作是科室管理工作中最重點(diǎn)的工作，根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃和總體目標(biāo)要求，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的檢查要點(diǎn)，特制定如下管理方案： 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。對(duì)床位使用率、周轉(zhuǎn)率實(shí)施自我監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥，做到加強(qiáng)醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。質(zhì)量管理工作應(yīng)用文字紀(jì)錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。消防設(shè)備定期檢查。遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中。定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督、考核、評(píng)估，進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析，反饋存在的問(wèn)題并提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，追蹤落實(shí)情況。根據(jù)院工作計(jì)劃制定口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制規(guī)劃、計(jì)劃，并組織落實(shí)。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。30總分：科室負(fù)責(zé)人：第三、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一、質(zhì)量改進(jìn)的理論：PDCA循環(huán)二、質(zhì)量改進(jìn)的工具三、質(zhì)量改進(jìn)的方法第四、質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)概念一、口腔質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員 組長(zhǎng)：小組成員 組長(zhǎng)：王玉棟質(zhì)控員： 陳凱、李梁、吳妹娟成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。無(wú)術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機(jī)制不得分。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無(wú)手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)（或部分腮腺切除術(shù)）。九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。教育與培訓(xùn)。牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項(xiàng)措施。常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染