【正文】 門負(fù)責(zé)人組成。第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。第十八條 。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。第八條 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價。(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。其工作職責(zé):(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中?？剖覒?yīng)將收到的39。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的39。患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。對病重患者，至少___天記錄一次病程記錄。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(___版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔___〕___號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[___)___號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。十一、運(yùn)行病歷缺陷獎懲措施：運(yùn)行病歷未按規(guī)定打印者，每項(xiàng)扣1分； 未按規(guī)定進(jìn)行在架病歷規(guī)定排序者，扣2分；未按時書寫病歷內(nèi)容，每項(xiàng)按《懷化紅雅醫(yī)院病歷評分細(xì)則》相應(yīng)項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)的1/2扣分；運(yùn)行病歷檢查中，乙級病歷每份扣款10元；丙級病歷扣款20元；終末病歷檢查，乙級病歷每份扣款20元，丙級病歷每份扣款50元；年終病歷書寫名列前茅者給予獎勵； 運(yùn)行病歷檢查，每月不定期進(jìn)行，至少一次。手術(shù)前、麻醉前、各種創(chuàng)傷性檢查、穿刺治療前做好談話簽字，病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化療等，必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《知情同意書》；醫(yī)用植入材料的告知內(nèi)容應(yīng)詳盡，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。第二篇：運(yùn)行病歷管理制度運(yùn)行病歷管理制度（試行）一、臨床科室成立運(yùn)行病歷管理小組，由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員、業(yè)務(wù)骨干組成，科主任、護(hù)士長是運(yùn)行病歷管理的責(zé)任人，負(fù)責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量及安全管理，做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)。以促進(jìn)各種輔助檢查項(xiàng)目合理性、及時性。確保病歷記錄的客觀性和有效性。第一篇：運(yùn)行病歷管理制度運(yùn)行病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，病歷質(zhì)量的控制又是醫(yī)療質(zhì)量管理的基本單元。上級醫(yī)師是否及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn)。輔助檢查的合理性：主要對各種輔助檢查結(jié)果的及時粘貼、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理進(jìn)行五個及時的監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院制定的運(yùn)行病歷檢查評分表進(jìn)行評分，結(jié)果與科室績效考核掛鉤。六、切實(shí)做好知情告知，各類《知情同意書》填寫規(guī)范、及時。十、醫(yī)務(wù)科定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場反饋給科室，將缺陷落實(shí)到當(dāng)事人，立即整改，杜絕醫(yī)療安全隱患，檢查結(jié)果與當(dāng)事人、科室績效考核掛鉤。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。重危患者的病程記錄每天至少___次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。三是有合法資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)。八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。三、病歷的日常管理制度由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實(shí)記錄在醫(yī)囑單上，在我院所做所有化驗(yàn)結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時間及檢查項(xiàng)目，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持規(guī)定的`相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯。第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。2. 患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機(jī)制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。四、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:申請人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)?？浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。1提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。1醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。病案科應(yīng)當(dāng)制定并執(zhí)行病歷安全