【正文】 醫(yī)院任何人未經(jīng)批準不得私自將患者的病歷交由他人查閱、復印、復制或借閱。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院病案科保管。五、復印或復制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。病歷管理制度15一、醫(yī)院應受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)；公安、司法機關(guān)；二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的`法定證明材料。封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用?；颊咚劳龅?，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。三、病歷歸檔管理患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復印病歷。八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。申請人為保險機構(gòu)的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。三、病歷復印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權(quán)復印患者的病歷。如果需要將其他醫(yī)院的`影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。（3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。第六章 附則第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。封存的電子病歷復制件可以是電子版。住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。第十條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。病歷管理制度9第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷管理制度8一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作?？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、。保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。因醫(yī)療活動需要把病歷帶離醫(yī)生辦公室時，不得離開醫(yī)護人員視線，用完立即歸還并做好交接。三、按診療常規(guī)開具醫(yī)囑，每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間；醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范；病程記錄與醫(yī)囑開具內(nèi)容時間要一致。加強對重點患者的管理：加強對急癥患者、危重患者、疑難患者、重大手術(shù)及二次手術(shù)患者、糾紛患者的管理。知情同意制度是否落實到位：主要檢查在72小時內(nèi)知情告知、手術(shù)前知情同意書、麻醉前知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查、穿刺、治療前談話、以及其他諸如：病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學治療等，必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《知情同意書》。運行病歷的實時監(jiān)控主要從以下七個方面來控制：準入制度審核：通過對運行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操作者、值班人員等是否具備相應的權(quán)限和資格；同時可以及時了解臨床所開展的診療項目是否規(guī)范，新項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)工作。各類《知情同意書》填寫是否規(guī)范、及時。對重點患者，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應嚴格按醫(yī)院有關(guān)制度及時上報科主任、醫(yī)務(wù)處或總值班，并認真做好交接班工作；上級醫(yī)師或科主任應做到及時查房，積極組織會診及病例討論。四、有完善的三級查房記錄，各級醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)進行查房，加強危重及特殊患者管理，嚴格執(zhí)行準入制度和手術(shù)審批制度，規(guī)范及時書寫會診記錄、危重患者的搶救記錄和疑難重癥病歷討論記錄。醫(yī)護人員應熟悉病歷復印的相關(guān)規(guī)定，除出院記錄外，禁止將任何病歷資料打印給患者及家屬，遇到醫(yī)療糾紛時應及時上報，嚴禁私自將病歷提供他人查閱、復制。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在___小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。出院病歷一般應在___天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。二、門診和住院病人應有完整的病歷。嚴守病歷資料保密制度。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權(quán)威可靠時間源。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。第四章 電子病歷的使用第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關(guān)條件的電子簽名。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧?. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案?；颊弑救嘶蚱浯砣恕；颊咚劳龅?應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的39。九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議