【正文】 符合要素的要求； 激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn) 或僅有 3個(gè)月完全符合 或僅有 2個(gè)月完全符合 第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。 達(dá)標(biāo)率 ≥90%完全達(dá)到 有持續(xù)改進(jìn)且成效良好 做到 PDCA 達(dá)標(biāo)率 ≥80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到 PDC 達(dá)標(biāo)率 ≥60% 一般水平 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到 PD 達(dá)標(biāo)率 ≤60% 一般水平以下 ,僅有制度 或規(guī)章或流程 ,未執(zhí)行 僅 P或全無(wú) A 優(yōu)秀 B 良好 C 合格 D 不合格 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變 ，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)； 、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過(guò)一個(gè)病人的效勞全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)； 第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 指導(dǎo)原那么 特點(diǎn) 評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變 主要內(nèi)容 評(píng)審獲得通過(guò)的要求 第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 組織機(jī)構(gòu) ?衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。 ?存在的問(wèn)題： ?盲目加強(qiáng)根底設(shè)施建設(shè) ?浮夸 ?弄虛作假 ?形式主義等 第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷史及開展 第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評(píng)審，其他級(jí)別由省級(jí)衛(wèi)生行政部門評(píng)審 第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 制定了 ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?(征求意見稿 )及 ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么 ?(征求意見稿〕。 第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ?管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。 通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院效勞整體的連貫性。 名稱 章 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)條款 核心（重點(diǎn)★） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1 6 31 3 第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 3 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 165 11 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn) 1 5 20 2 第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 評(píng)審獲得通過(guò)的要求 1. 第一章至第六章獲得通過(guò)的要求 項(xiàng)目 第一章至第六章每章節(jié) 其中 22條核心標(biāo)準(zhǔn) 類別 每條平均達(dá)到 各條達(dá)到 C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 或 5分 或 7分 或 10分 或 5分 或 7分 或 10分 甲等 ≥ 95% ≥ 60% ≥ 20% 1O0% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 1O0% ≥ 60% ≥ l0% 第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前 6個(gè)月〔半年〕 ? 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前 12個(gè)月 ? 第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前 24個(gè)月〔二年〕數(shù)據(jù)。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 〔一〕評(píng)審小組分組 〔二〕評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床 追蹤、訪談等。 1. 追蹤評(píng)價(jià)目的 通過(guò)對(duì)醫(yī)院藥事管理工作系統(tǒng)追蹤將探討醫(yī)院藥事管理狀態(tài)和該系統(tǒng)中的潛在風(fēng)險(xiǎn) 2. 追蹤評(píng)價(jià)范圍 調(diào)查人員追蹤評(píng)價(jià)包括藥品采購(gòu)供給等藥品物流系統(tǒng)和臨床藥物治療系統(tǒng)兩局部 藥事管理內(nèi)容 第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 5. 追蹤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo) 2分，具備但不完善 1分，不具備 0分。 （ 2分） 超說(shuō)明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定， 并有記錄 。 2 26 制定必要地藥品采購(gòu)程序 ， 確保及時(shí)獲得醫(yī)院 “藥品供應(yīng)目錄 ”中的藥品 。 2 314 制定藥品效期管理制度 ， 定期檢查 ， 確保藥品在有效期內(nèi)使用 2 315 堆垛藥品與地面應(yīng)間距不少于 1015cm。 2 322 有急救備用藥品的目錄及數(shù)量 。 2 335 麻醉藥品采購(gòu)供應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定 ， 實(shí)行五專管理 。 (2分 ) 簽名或簽章式樣。 （ 2分） 分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的 用藥趨勢(shì)以及存在問(wèn)題。 2 36 調(diào)配現(xiàn)場(chǎng)不存在過(guò)期 、 召回 、 變質(zhì) 、 破碎 、 污染 、 未貼標(biāo)簽或貼錯(cuò)標(biāo)簽的藥品 。 2分 2. 發(fā)藥給門診患者時(shí) 對(duì)患者進(jìn)行用藥 交代和用藥指導(dǎo)。 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) Concept Text Text Text 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) 16分 1 對(duì)臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施 。 2 第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)。 2分 6 醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)記錄和超常預(yù)警體系，對(duì) 臨 床改進(jìn)監(jiān)督記錄，如患者發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)如實(shí)記入在病歷中。 ? 各科室急救、備用藥品統(tǒng)一位置、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。第 1至第 6章共 67節(jié) 344條 標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)