【正文】 術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上 100%；； 護(hù)士大專以上護(hù)士大專以上 70%（（ 51）應(yīng)急管理：）應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度（（ 52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時處理各種事件制定預(yù)案，及時處理各種事件（（ 53）經(jīng)濟活動決策機制和程序：）經(jīng)濟活動決策機制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟事件分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析經(jīng)濟事件分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（（ 54）后勤保障管理：）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè)水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部 位和機房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；位和機房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范； 物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（（ 55）醫(yī)療廢棄物管理：）醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（（ 56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：）設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率 100%；； 有應(yīng)急替代制度有應(yīng)急替代制度 二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析院長總體匯報、院長總體匯報216。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 影像科主要設(shè)備一覽表n 2023—2023 年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表n 檢驗科主要設(shè)備一覽表n 2023—2023 年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表n 2023—2023 年度影像科大型檢查陽性率統(tǒng)計n 輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥品使用許可證n 醫(yī)院成立輻射防護(hù)組織的文件n 各放射診療場所配備防護(hù)用品的清單 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。三級綜合醫(yī)院等級審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實施策略2023年 2月報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)、評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置共設(shè)置 7章章 73節(jié)節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章 節(jié) 條 款 核心條款（ ★）第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6合計 67 342 636 48 第七章共第七章共 6節(jié)節(jié) 36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價評審分類指標(biāo)構(gòu)成、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求（示例） 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理示例 1n 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、法人證、組織機構(gòu)代碼證n 等級醫(yī)院批文n 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批材料（區(qū)域規(guī)劃設(shè)置可行性報告、選址報告、取消傳染科、精神科病房的批文）n 歷年定期校驗材料n 全院各類衛(wèi)技、工程人員名單、職稱、學(xué)歷統(tǒng)計表（與開放床位比例、工程人員占比）n 各病區(qū)開放床位數(shù)一覽表n 各病區(qū)對應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士人名單一覽表及統(tǒng)計數(shù)字（與開放床位比例）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 臨床、醫(yī)技、藥學(xué)科室行政主任名單、學(xué)歷、職稱、頭銜一覽表及相關(guān)證書復(fù)印件n 全院護(hù)士職稱、學(xué)歷統(tǒng)計一覽表n 20232023年度平均住院日統(tǒng)計表、床位使用率統(tǒng)計表（年報、季報、月報）n 1醫(yī)療機構(gòu)變更注冊申請表（增加核定床位的記錄）n 1醫(yī)院科室設(shè)置批文n 1醫(yī)院科室管理體系結(jié)構(gòu)圖示例 2n 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件216。 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)216。 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等216。 工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多部門的醫(yī)療行為l 各類信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動日常統(tǒng)計學(xué)評價、日常統(tǒng)計學(xué)評價包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果216。 規(guī)章制度未有修訂、更新216。 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多216。 規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行216。 三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見216。 門診處方診斷與用藥不符216。 提高質(zhì)量，保證安全四、迎接評審的應(yīng)對策略四、迎接評審的應(yīng)對策略建立迎評組織體系、建立迎評組織體系216。 組織自我評審（試評審），促進(jìn)迎評工作加強各類培訓(xùn)，提高知曉度、加強各類培訓(xùn)，提高知曉度216。 崗位（特種）與資質(zhì)要求相符216。 近年來進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機制、 制度、措施等）