支氣管肺炎病歷模板(更新版)
【正文】 38歲 病 床：06 首 次 病 程 記 錄2012年05月09日 10:00一、病歷特點(diǎn)：男，38歲。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)入 院 記 錄（2） 頁(yè) 碼： 2科 室：內(nèi)姓名：****** 性別 ：男 年齡 ：38歲 病 床：06 怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)外地久居?，F(xiàn)病史：患者訴半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳無(wú)規(guī)律，陣發(fā)性發(fā)作，咳白色粘液痰，不易咳出，無(wú)夾血絲，無(wú)明顯發(fā)熱盜汗，無(wú)乏力納差，無(wú)氣促，自服消炎止咳、抗病毒藥物治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療4天，咳嗽咳痰稍緩解，但漸起胸悶，呼吸困難，入睡不能，為求診治，遂來(lái)我院就診。家族史：家族成員中無(wú)特殊病史及遺傳性疾病可詢。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。體格檢查：T ℃，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，唇紅, 咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音，心率92次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，四肢活動(dòng)自如。病 歷 記 錄（2） 頁(yè) 碼： 4科 室：內(nèi)姓名：***** 性別 ：男 年齡 ：38歲 病 床：06 積極予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及維持水電解質(zhì)平衡及等對(duì)癥支持治療。20120510 9:40今早查房，患者訴咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，胸悶不適緩解，飲食睡眠可，大小便正常?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后同意
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