支氣管肺炎病歷模板-文庫(kù)吧
2025-07-05 01:41 本頁(yè)面
【正文】 均體健。家族史：家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。體 格 檢 查℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，自動(dòng)體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動(dòng)，唇紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無抵抗，頸靜脈無入 院 記 錄（2） 頁(yè) 碼： 2科 室：內(nèi)姓名：****** 性別 ：男 年齡 ：38歲 病 床：06 怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對(duì)稱無畸形，肋間隙正常，呼吸自如，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音稍增粗，可聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，,未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，心音可，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：胸片：雙下肺感染。 血常規(guī)：WBC 10^9/L，N 。 入院診斷：
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