支氣管肺炎病歷模板(專業(yè)版)
【正文】 患者癥狀好轉(zhuǎn)要求出院，請示上級醫(yī)師后同意今日出院。病 歷 記 錄（2） 頁 碼： 4科 室：內(nèi)姓名：***** 性別 ：男 年齡 ：38歲 病 床：06 積極予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及維持水電解質(zhì)平衡及等對癥支持治療。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常?，F(xiàn)病史：患者訴半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳無規(guī)律，陣發(fā)性發(fā)作，咳白色粘液痰，不易咳出，無夾血絲，無明顯發(fā)熱盜汗，無乏力納差，無氣促，自服消炎止咳、抗病毒藥物治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，于當?shù)卦\所輸液治療4天，咳嗽咳痰稍緩解，但漸起胸悶，呼吸困難，入睡不能，為求診治，遂來我院就診。頸軟無抵抗，頸靜脈無入 院 記 錄（2） 頁 碼： 2科 室：內(nèi)姓名：****** 性別 ：男 年齡 ：38歲 病 床：06 怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。血常規(guī)：WBC *10^9/L，N ，L 。主要理化檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC *10^9/L，N ，L ，胸片：右下肺感染。體查：P 70次/分，唇紅, 咽部不充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，無啰音，心率70次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。體查：P 84次/分，唇紅, 咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，仍可聞及明顯干濕性啰音，心率84次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。輔助檢查：胸片：雙下肺感染。否認“高血壓病、糖尿病”病史，否認“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳染病史及密切接觸史，否認重大精神創(chuàng)傷史，否
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