【正文】 歷一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師應(yīng)簽全名?！　?五)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。　　　　(一)新入院的病員必須在24小時(shí)內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字?！　?二)相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行“危急值”修改，并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保留?！　?四)醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施?！　　Ｓ涗洃?yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名?！　　拔＜敝怠眻?bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)?！　　敖Y(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名?！　??！　?4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血?！　?5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血?！　?2)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤?！　?2)多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施?！　?三)使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字?！　?四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?！　《⒈局贫冗m用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行?！　?2)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。　　理療科及針灸室查對(duì)制度　　(1)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間?！　⊙獛?kù)查對(duì)制度　　(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次?！　∈中g(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥?！　?二)死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。　　(三)參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人?！　?四)醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)(技)師審核簽發(fā)?！　∽龊盟闷餍岛蛢x器等交班工作并記入值班本?！　≈蛋嗥陂g急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。　　(5)滿足進(jìn)食的需求?！　?3)三級(jí)：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)?！　?3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥?！　?5)做好基礎(chǔ)和專(zhuān)科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥?！　?3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診?！　?二)科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題?！　?四)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)?！　?九)如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。　　(二)危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門(mén)必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專(zhuān)門(mén)醫(yī)療部門(mén)和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。　　(七)急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門(mén)，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑?！　?三)急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診通知后，必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)?！　∪?jí)護(hù)理　　病情穩(wěn)定者?！　?3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。　　(四)日常生活能力(ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求　　護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)?！　　　?一)醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度　　各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班?！　≈蛋噌t(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。　　　　(一)入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論。　　　　(一)重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?！　?五)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去?！　　　?一)對(duì)重大、疑難(四、特類(lèi)手術(shù))及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。　　　　查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。　　(二)有關(guān)科室查對(duì)制度　　檢驗(yàn)科查對(duì)制度　　(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的?！　〔±砜撇閷?duì)制度　　(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。　　(4)針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)?！　∥?、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程?！　“恕⒆≡夯颊摺妒中g(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展?！　?3)腦疝、急性腦積水?！　?2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大于50%以上)?！　?5)急性肺栓塞?！　?2)眼球破裂、眼眶骨折?！　?7)大面積心肌壞死?！　《?、“危急值”報(bào)告流程　　(一)檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程　　檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：　　、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤?！　??！　　拔＜敝祱?bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。必要時(shí)門(mén)診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn)(查)“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間?！　?七)各科檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?！　　＂迖?yán)重的蜂窩組織炎?！　?，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名?！　「鞣N輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫(xiě)完整、齊全。計(jì)算機(jī)設(shè)備送外維修，須經(jīng)醫(yī)院信息部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。　　系統(tǒng)管理員對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、故障恢復(fù)等操作，必須有其上級(jí)授杈?！　∪?、密碼與權(quán)限管理制度　　密碼設(shè)置應(yīng)具有安全性、保密性，不能使用簡(jiǎn)單的代碼和標(biāo)記?！　C(jī)房與工作站區(qū)嚴(yán)禁吸煙、吃東西(特別是液體食物)、會(huì)客、聊天等?！　?主機(jī)設(shè)備主要包括：服務(wù)器、路由器、交往機(jī)和業(yè)務(wù)操作用P