【正文】 膜下腔出血非常少見。多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病。 CAA并發(fā)腦出血是正常血壓性腦出血的重要原因。 三、臨床表現(xiàn) CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69．5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不同腦葉，近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。 鏡檢所見：淀粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈p狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽性，偏振光鏡下呈雙抑射現(xiàn)象。散發(fā)型CAA患者有一個(gè)基因標(biāo)記物即apoE基因型，已作為CAA引起腦葉出血者的遺傳性危險(xiǎn)因素以及疾病的標(biāo)記。對(duì)于腦葉出血的復(fù)發(fā)．高血壓似乎并不增加其風(fēng)險(xiǎn)。在歐洲和北美國(guó)家．因高血壓性腦出血比率較多，且對(duì)于高血壓的治療改進(jìn)．CAA的相應(yīng)比較更高其病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著。 第一節(jié)腦卒中康復(fù)的基本條件 第二節(jié)主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù) 建議：(1)重視早期康復(fù)：早期康復(fù)對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復(fù)如患肢的保護(hù)。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長(zhǎng)抑素等。(2)急性卒中患者有血糖增高時(shí)應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8．3mol／Ｌ以下。15％～25％卒中l(wèi)患者死亡是細(xì)菌性肺炎所斂。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化．尤其在采用抗血壓治療過程中。(2)呋喃苯胺酸(速尿)?？捎脧椈扇p低血流后再注射液體栓塞材料。 第八章腦血管病的血管內(nèi)介入治療 第一節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 一、適應(yīng)證 二、禁忌證 三、栓塞方法 四、術(shù)后處理 五、并發(fā)癥及處理 建議：(1)一般情況下．后循環(huán)的動(dòng)脈瘤多采用血管內(nèi)介入治療，而后交通動(dòng)脈瘤或大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤多選擇外科治療。(3)術(shù)前必須向家屬(或患者)交代手術(shù)的利弊，征得其同意和理解后方可進(jìn)行。 I臨床表現(xiàn)：復(fù)雜多樣。 第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 一、診斷 (一)臨床特點(diǎn) (二)輔助檢查：CT；CSF；腦血管造影(DSA、CTA、MRA)；其他：TCD、局部腦血流測(cè)定 二、治療 一般處理及對(duì)癥治療；防治再出血；防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血；防治腦積水 建議：(1)有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。 第三節(jié)腦出血 一、診斷 (一)一般性診斷 臨床特點(diǎn) 輔助檢查 (1)血液檢查 (2)影像學(xué)檢查：①頭顱CT掃描；②頭顱MRI檢查；③腦血管造影(DSA)。(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑(詳見第二章)。 建議：(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)以內(nèi))可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。 (二)臨床分型(OCSP分型) ()CSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：完全前循環(huán)梗死(TACl)；部分前循環(huán)梗死(PACI)；后循環(huán)梗死(POCI)；腔隙性梗死(LACI) 二、治療 (一)內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控(參見第九章) (二)抗腦水腫、降顱高壓(參見第九章) (三)改善腦血循環(huán) 1．溶栓治療 建議：(1)對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。(3)如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。 五、其他心臟病的干預(yù) 六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù) 七、高同型半胱氨酸血癥的干預(yù) 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 九、卒中后血脂與血糖的管理 十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù) 第三章卒中單元 一、概念 卒中單元(stroke unit)是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。(2)積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140／90mmHg。(2)提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣．成年人的BMI(kg／m)應(yīng)控制在28或腰／臀圍比1，體重波動(dòng)范圍在10％以內(nèi)。但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。(2)對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol／L的患者采用他汀類藥物治療。(4)冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50—150mg／d，或其 他抗血小板聚集藥物。 建議：(1)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí)，主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議≥ 35歲者每年測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓(至少每2—3個(gè)月測(cè)量1次)，以調(diào)整服藥劑量。 編寫原則：以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，借鑒國(guó)內(nèi)外近期公布的腦血管病及相關(guān)疾病防治指南的內(nèi)容； 以認(rèn)真、科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和可行性，并盡可能與國(guó)際接軌的原則，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，在 廣泛征求相關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次討論、反復(fù)修改而成。全國(guó)每年 新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患患者數(shù)(包括已痊愈者)600—700萬。 二、心臟病 有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無心臟病者高2倍以上。 建議：(1)有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血 漿白蛋白。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等．長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 七、頸動(dòng)脈狹窄 國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上人群中有7％一10％的男性和5％一7％的女性頸動(dòng)脈狹窄大于50％。 二、健康教育的方法 醫(yī)院健康教育；社區(qū)健康教育；利用大眾媒體開展健康教育。 三、抗血小板凝集 缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用小劑量阿司匹林(50mg／d)能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)． 建議：(1)單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50一150mg／d，分2次服用；(2)也可使用小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋劑(200mg)的復(fù)合制劑(片劑或膠囊)，2次／d；(3)對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg／d。(3)不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的卒中單元類型。(2)對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)．(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作可考慮選用抗凝治療。(2)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。(2)使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。 (四)神經(jīng)保護(hù)劑 目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。(2)根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥10m1)可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。(4)條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。(2)臨床確診后應(yīng)對(duì)癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上．給予抗凝治療。應(yīng)遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)盡早安排腦血管造影，如果沒有非常嚴(yán)重的血管痙攣。(3)直徑小于3mm的動(dòng)脈，支架放置術(shù)再狹窄率較高，建議采用特殊支架(如涂層支架)以減少再狹窄的發(fā)生率。 建議：(1)確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。(6)維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療。43 9／6～54％有吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37％進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4％因肺炎而死亡。(4)胃鏡下止血。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復(fù)體系，與國(guó)際上目前腦血管病康復(fù)方案相似，使患者享受到完整的康復(fù)。本文對(duì)CAA的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、病理改變、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、診斷和鑒別診斷以及治療和預(yù)后等作些概述。高血壓是否增加CAA相關(guān)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，仍不清楚。32例老年患者，均在服用華法令的同時(shí)出現(xiàn)腦葉出血,患者的apoE~2比例增高，提示有比較多的患者合并CAA，ll例進(jìn)行病理檢查．其中 7例被證實(shí)患有CAA。apoEε4等位基因似乎可增強(qiáng)Aβ在已形成的血管淀粉樣病損中的沉淀。特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴(yán)重時(shí)中層彈力層完全被淀粉樣所取代，以致中層薄弱，血管擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤形成或破裂引起出血。 TIA和腦梗死：CAA也可引起缺血性卒中。有的出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。發(fā)病前血壓多正常，部分患者發(fā)病時(shí)血壓有不同程度的升高。多有明顯的定位癥狀：枕葉出血常出現(xiàn)皮質(zhì)盲或Anton綜合征(誤將自己想像當(dāng)成看解到的物品而否認(rèn)自己失明)。也可為椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)及皮質(zhì)盲等。無明顯原因出現(xiàn)一處或多處腦葉出血灶，必須考慮CAA的可能性。 臨床上對(duì)于老年患者或癡呆人群中出現(xiàn)的自發(fā)性腦內(nèi)出血，特別是局限于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的多發(fā)性腦內(nèi)出血腎上腺皮質(zhì)激素，由于其可加速淀粉樣物的沉積，故其治療 作用尚有爭(zhēng)論。 CAA引起腦出血死亡率很高，如年齡、體質(zhì)、血腫大小和擴(kuò)散范圍有關(guān)。由于它的靈敏度高，能觀察空間結(jié)構(gòu)，從而對(duì)被檢物體由以往普通光鏡、電鏡的表面、 單層、靜態(tài)的觀察進(jìn)展到立體、斷層掃描、動(dòng)態(tài)全面的觀察，這獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)在生命科學(xué)研究中得到迅速應(yīng) 用。進(jìn)行了光學(xué)切片和三維重組后沿Z軸旋轉(zhuǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)淋巴白血病細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)間有明顯差別。SCM技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，得到不同細(xì)胞細(xì)胞器的斷層掃描圖像、熒光強(qiáng)度地形立體分布圖，并且定量測(cè)量各組細(xì)胞的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的熒光強(qiáng)度值。評(píng)價(jià)活細(xì)胞的功能，評(píng)價(jià)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，評(píng)價(jià)藥物、抗體等許多影響細(xì)胞完整性的細(xì)胞毒性作用，有可能在顱內(nèi)感染、腦膜白血病等諸多疾病的鑒別診斷、藥物療效觀測(cè)方面發(fā)揮重要作用；通過對(duì)腦寄生蟲病腦脊液細(xì)胞內(nèi)pH值的檢測(cè)有町能對(duì)于區(qū)分術(shù)同類型寄生蟲感染有重要意義；通過對(duì)腦脊液激活淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞內(nèi)Cａ２十離子動(dòng)態(tài)變化作毫秒級(jí)實(shí)時(shí)定量分析并且測(cè)定胞質(zhì)中ca２十對(duì)腫瘤啟動(dòng)因子、化學(xué)因子、生長(zhǎng)因子及各種激素等刺激的反應(yīng)，這對(duì)于了解相關(guān)疾病的細(xì)胞功能狀態(tài)及藥物療效、預(yù)后的判斷有重要意義；還可從超微結(jié)構(gòu)上觀察腦脊液細(xì)胞的凋亡，成為研究多種疾病腦脊液細(xì)胞凋亡超微結(jié)構(gòu)及分子水平變化的有力工具；ＬSCM采用定量免疫熒光方法可以更加靈敏的對(duì)腫瘤細(xì)胞的抗原表達(dá)、細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征、抗腫瘤藥物的作用機(jī)理及細(xì)胞內(nèi)分布進(jìn)行定量觀察和監(jiān)測(cè)。我國(guó)開展認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究面臨著一個(gè)重要的發(fā)展機(jī)遇。)神經(jīng)生物學(xué)模型：認(rèn)為MTI，是信息加工的臨時(shí)貯存點(diǎn)，負(fù)責(zé)對(duì)初級(jí)、次級(jí)皮質(zhì)逐級(jí)加工信息的編碼，然后投射到新皮質(zhì)，長(zhǎng)時(shí)貯存信息，形成長(zhǎng)時(shí)記憶。情緒的傳統(tǒng)神經(jīng)生物學(xué)模型認(rèn)為，Papez環(huán)路或邊緣系統(tǒng)是各種情緒加工處理的中樞所在。這種假說一方面是可能導(dǎo)致對(duì)傳統(tǒng)的情緒認(rèn)知神經(jīng)生物學(xué)模型的修改，但另外一方面需要更多的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)的支持。Posner等(1990)提出注意網(wǎng)絡(luò)可分為警覺(Alerting)、定向(()rien—ting)與執(zhí)行控制(Executive Contr01)3個(gè)部分，(1)警覺是指維持一個(gè)警覺狀態(tài)；(2)定向是指從傳人的感覺中選擇信息；(3)執(zhí)行控制是指解決反應(yīng)中的沖突，并且在解剖和功能上都有獨(dú)自網(wǎng)絡(luò)。 注意除了對(duì)信息加工的易化增強(qiáng)作用外，還可對(duì)一些信息加工有抑制作用?！闭J(rèn)知神經(jīng)科學(xué)是研究大腦機(jī)制的前沿學(xué)科，記憶、情緒和注意的腦神經(jīng)機(jī)制研究是“腦的世紀(jì)”認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)，作為神經(jīng)心理學(xué)工作者，我們面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)．具有獨(dú)特的條件開展這認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的前沿研究，為最終解開腦的奧妙再作貢獻(xiàn)。當(dāng)腦內(nèi)注射肝素抗凝的血液時(shí)則在超早期不形成這種灶周病灶，這些結(jié)果均提示這種水樣物質(zhì)是血塊收縮釋放出的血清成分，而非真正意義的腦水腫。我們用4．7 T的MR動(dòng)態(tài)觀察了大鼠尾狀核注射I0U凝血酶對(duì)組織水腫、BBB破壞等的影響。 2．在腦出血中、晚期血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)腦水腫的形成起重要作用 游離血紅蛋白能夠催化各種氧化反應(yīng)和過氧化反應(yīng)，而其分解產(chǎn)物氯化血紅素和鐵離子亦具有細(xì)胞毒性作用。Fernandes等對(duì)7宗臨床對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)僅Auer等報(bào)道的超聲介導(dǎo)的內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)提示手術(shù)治療降低腦葉出血和大于50ml的出血的死亡率，對(duì)小于50ml的血腫術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)卻不及藥物治療，丘腦和基底節(jié)出血結(jié)果亦不及藥物治療組，且其樣本偏小(n一17)、非盲法。主要有如下6個(gè)系列：①以傳統(tǒng)的開顱手術(shù)為基礎(chǔ)施行的小骨窗血腫清除術(shù)．但創(chuàng)傷大，需手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，對(duì)腦葉出血較合適，對(duì)活動(dòng)性出血可以直視下止血。⑤以簡(jiǎn)易手錐或小顱鉆錐顱．插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫，置引流管易引起重復(fù)損傷，且軟管不固定、易堵管。已證實(shí)血腫分解產(chǎn)物有神經(jīng)毒性作用．是形成腦水腫的主要原因。如血腫較小或位于相對(duì)靜區(qū)如腦葉出血雖然血腫較大，但患者生命體征平穩(wěn)、癱瘓不嚴(yán)重，均不需引流治療。Fujii等觀察419例腦出血患者發(fā)現(xiàn)60例(14．3％)血腫擴(kuò)大；Kazui等研究發(fā)現(xiàn)83％的繼續(xù)出血發(fā)生于6小時(shí)以內(nèi)，17％發(fā)生于6～24小時(shí)，24～48小時(shí)繼續(xù)出血的可能性很小