【正文】 損害呈現(xiàn)反向時(shí)間遞度性(temporal retrograde)，也就是說越久遠(yuǎn)的記憶保存越好，而越近的記憶損傷越明顯，在這種認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)下，提出了海馬復(fù)合體多重痕跡的記憶模型(MultipleK—trace Model ofMemory，Nadel ＆ Moscovitch，1997)，即海馬不但參與記憶信息的初始編碼，也參與了以后不斷發(fā)生的記憶回放過程，并留下與新皮質(zhì)聯(lián)系痕跡，回放取次數(shù)越多留下的痕跡就越深，越不容易損傷。最近 我們最近發(fā)表的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究(Wang et al，2000，2001，2002，2003)顯示，單側(cè)杏仁核和雙側(cè)扣帶回?fù)p傷也可導(dǎo)致選擇性恐懼加工障礙，Wilson病患者則厭惡辨別障礙明顯，而右顳一頂葉或額葉損傷則導(dǎo)致各種情緒加工的普遍障礙。動物實(shí)驗(yàn)中涉及注意網(wǎng)絡(luò)的藥理學(xué)研究也支持注意網(wǎng)絡(luò)的三個(gè)部分有各自的神經(jīng)生化機(jī)制。例如Posner和Cohen(1984)在對空間選擇性注意的定向問題研究中發(fā)現(xiàn)一種抑制現(xiàn)象，并將其稱之為返回抑制(inhibition of return，IOR)。腦出血研究的新進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究中心附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(430030) 張?zhí)K明 腦出血發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，但目前為止尚無肯定、有效的治療方法，同時(shí)對基礎(chǔ)研究也遠(yuǎn)遠(yuǎn)地落后于腦缺血。此外我們在臨床微創(chuàng)血腫引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿刺針位于血腫周邊時(shí)常?？梢砸鞒鲚^多的淡紅色以及半固態(tài)的血液。發(fā)現(xiàn)凝血酶可引起大鼠BBB的廣泛破壞和嚴(yán)重的血管源性腦水腫，引起中性白細(xì)胞的早期浸潤。Xi分別將全血、壓積紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、血紅蛋白和凝血酶注入鼠基底節(jié)．然后在不同時(shí)間點(diǎn)檢測腦組織水分及鹽離子的含量。樣本最大的180例研究．由于未行CT檢查，無臨床意義。②超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù)，亦需開骨窗，對血腫清除的量可實(shí)時(shí)評估。⑥北京賈保祥教授等研發(fā)的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)．利用 YLI型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(專利器械)和生化酶技術(shù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的，且_設(shè)備要求簡單、費(fèi)用低、病床邊可以進(jìn)行；主要優(yōu)點(diǎn)是：金屬引流管管徑僅4毫米，具有固定性、密閉性好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，沖洗針射出的液流呈霧狀使液體作用于血塊的而積大．引流效果好：其豐要缺陷是非直視下操作和不能有效止血，復(fù)查CT時(shí)金屬針的偽影對圖像的干擾。隨著腦水腫程度的加重，顱內(nèi)壓逐漸升高，乃至腦疝而危及生命。 3．抽吸引流治療的臨床研究 (1)治療程序及血腫液化劑：血腫抽吸引流治療操作程序目前尚不規(guī)范，血腫液化劑的運(yùn)用更需要客觀評估。Brott等觀察一組3小時(shí)內(nèi)入院的患者，入院1小時(shí)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)26％的患者血腫體積增加三分之一。由于超早期引流可能并發(fā)嚴(yán)重的再出血，有學(xué)者認(rèn)為引流后。 (2)繼續(xù)出血與再出血及手術(shù)適應(yīng)征：Bae等發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血血腫增大主要發(fā)生在丘腦和殼核，認(rèn)為慢性高血壓及腦動脈淀粉洋變是繼續(xù)出血的主要原因；Neau等認(rèn)為腦葉出血和年輕是復(fù)發(fā)性腦出血的主要危險(xiǎn)因素，腦出血后控制血壓有助于預(yù)防再出血。當(dāng)無以上兩種情況時(shí)。在豬腦出血后3．5小時(shí)血腫內(nèi)注入tPA并抽吸血塊，證實(shí)有利于抽吸，使灶周水腫減輕。在同濟(jì)醫(yī)院的研究中未發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性。 (2)抽吸引流治療：小創(chuàng)傷的手術(shù)方式有取代傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)之勢，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。 三、腦出血微創(chuàng)治療 1．腦出血手術(shù)治療的評價(jià) (1)手術(shù)治療的臨床對照研究：腦出血的手術(shù)治療價(jià)值目前尚無結(jié)論。從而拮抗外傷、低血糖、營養(yǎng)剝奪和氧化應(yīng)激反應(yīng)；高濃度的凝血酶會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 3．血腫內(nèi)釋放出的血液成分，如凝血酶等是導(dǎo)致灶周水腫的主要原因 血液凝固后可釋放出大量凝血酶．通過病理、腦血流檢測等方法證實(shí)．凝血酶可，引起腦組織的破壞。同時(shí)尚發(fā)現(xiàn)中等量的出血灶周無ADC值的降低，說明不存在細(xì)胞毒性損害。 諾貝爾獎(jiǎng)得主Click認(rèn)為：“自從雙螺旋結(jié)構(gòu)提出后，分子生物學(xué)的一些問題已大體得到解決，而人類對自己的精神活動理解的太少。這些神經(jīng)心理學(xué)研究將進(jìn)一步支持注意網(wǎng)絡(luò)假說，以及完善注意網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)生物學(xué)模型。 注意的認(rèn)知模型：知覺選擇模型如過濾模型和衰減模型，反應(yīng)選擇模型和中樞能量理論假說；80年代初期，Treisman提出了注意和知覺加工的內(nèi)部過程緊密地結(jié)合起來的特征整合模型；注意網(wǎng)絡(luò)及其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：Posner等在總結(jié)腦功能成像研究和動物的腦損傷神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果后，認(rèn)為注意作為一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，涉及到廣泛的腦結(jié)構(gòu)。即某些不同情緒加工可能存在不同的神經(jīng)基礎(chǔ)，例如雙側(cè)杏仁核選擇性參與恐懼情緒加工，而基底節(jié)選擇性參與厭惡加工。Ekman(1982)認(rèn)為只有少數(shù)情緒是基本的，具有顯著性生物進(jìn)化意義和跨文化的一致性，基本情緒包括喜(happiness)、驚(surprise)、怕(fear)、悲(sadness)、厭(disgust)和怒(anger)等。 在心理學(xué)模型和神經(jīng)心理學(xué)研究證據(jù)(Milner，1964)的基礎(chǔ)之上，Alvarez＆．Squire(1995)提出了有關(guān)記憶的內(nèi)側(cè)顳葉(Medial Temporal Lobe Memory System，MTI。它與神經(jīng)科學(xué)結(jié)合形成了認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)，而認(rèn)知心理學(xué)與神經(jīng)病學(xué)結(jié)合成為認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)，它已經(jīng)成為神經(jīng)心理學(xué)的重要發(fā)展方向，也是當(dāng)今“腦科學(xué)時(shí)代”的最為活躍的學(xué)科之一。 四、研究前景展望 已開展的研究向我們展示了I．SCM在腦脊液細(xì)胞學(xué)研究中的廣闊前景，LSCM結(jié)合眾多熒光探針的應(yīng)用，我們還可以對溶酶體、高爾基體、質(zhì)粒、細(xì)胞骨架等其他超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維動態(tài)觀察并進(jìn)行定量分析，對于疾病的早期診斷、鑒別診斷、腫瘤細(xì)胞分化程度及功能狀態(tài)判斷、治療療效及預(yù)后判斷均有重要意義；通過識別腦脊液中死細(xì)胞或膜不完整的細(xì)胞。 三、目前的研究 首次將I．SCM應(yīng)用于腦脊液急性淋巴白血病細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的研究．使用高選擇性線粒體熒光探針Mitotracker Green FM和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光探針DioC6(3)進(jìn)行細(xì)胞器的標(biāo)記通過I。后續(xù)研究：為解決由于光鏡下腦脊液淋巴白血病細(xì)胞分辨率低、客觀性差，從而有可能造成腦膜白血病臨床診斷誤差的問題，研究人員將正常淋巴細(xì)胞與淋巴白血病細(xì)胞進(jìn)彳亍相同條件的A()熒光染色后，以LSCM進(jìn)行檢測LSCM 成像系統(tǒng)的基本工作原理是利用共聚焦光路和激光掃描獲得生物樣本的顯微斷層圖像，它是在熒光顯微 鏡成像基礎(chǔ)上加裝了激光掃描裝置，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像處理，使用紫外光激發(fā)熒光探針，從而得到細(xì)胞 或組織內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)的熒光圖像，其分辨率比以往光學(xué)成像的分辨率高出30％～40％，是光學(xué)顯微鏡發(fā) 展史上的重大突破。預(yù)后：CAA多呈進(jìn)行性發(fā)展，病程5～19年，平均13．3年，死亡年齡為59～72歲，平均65．8歲。 多數(shù)動物實(shí)驗(yàn)和少數(shù)臨床報(bào)道應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物治療反應(yīng)性淀粉樣變性．可起到促進(jìn)淀粉樣物的亞 單位顆粒從尿中排除及控制臨床癥狀的作用。位于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域；(2)年齡≥55歲；(3)沒有其他確定的導(dǎo)致出血出血的原因。塒于年過55歲患者 CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見，多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。如出血局限。大多發(fā)生于有AD癥狀的患者,少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。由于腦血管彌散性淀粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數(shù)患者有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想可為點(diǎn)狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時(shí)出血灶可互相融合。淀粉樣物多沉積于動脈壁的中層和外膜中。在91例CAA相關(guān)的腦出血中，經(jīng)活檢或尸檢病理證實(shí)，apoEε2及apoEε4等位基因出現(xiàn)的頻率分別為0．20及0．3l，較對照組o．09及0．14明顯增高。作為一項(xiàng)危險(xiǎn)岡素，已漸顯示出其臨床重要性。男女性別在CAA發(fā)病中無差別．約為6：5。CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而有上升趨勢，目前已日漸受到重視。(2)強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)：應(yīng)該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時(shí)間的，甚至終身遺留。(3)防治休克。 第五節(jié)吞咽困難 卒中患者入院時(shí)45％(30％～65％)存在吞咽困難．其中約一半于發(fā)病6個(gè)月時(shí)仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能。早期識圳和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預(yù)防吸人性肺炎有顯著性作用。(5)降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同．以及合并其他不同的疾病等。 三、外科治療 (2)頸動脈狹窄％70％．但有明顯與之相關(guān)的臨床癥狀者，在有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血后。 三、腦血管畸形 (一)分類 (二)不同腦血管畸形的治療 (1)動靜脈畸形；(2)隱匿性血管畸形；(3)靜脈畸形 建議：選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，包括患者的神經(jīng)功能和I臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動力學(xué)等。 二、治療 (一)病因治療 (二)對癥治療 (三)抗栓治療：抗凝、溶栓 建議：(1)對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時(shí)再進(jìn)行MR檢查；對臨床已擬診靜脈竇血栓形成，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI加MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢；欲行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查。(3)臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。 5．?dāng)U容 6．中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等。 3．抗凝治療 建議：(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。無條件采用r卜PA時(shí)，可用尿激酶替代。 2．抗凝藥物 建議：(1)抗凝治療不作為常規(guī)治療。(2)卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。(3)降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時(shí)(一般為卒中后4周)開始。 第三節(jié)健康教育的內(nèi)容與方法 一、健康教育的內(nèi)容 三個(gè)主要方面：(1)讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動預(yù)防；(2)告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；(3)發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對。(2)飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過20—30g，女性不應(yīng)超過15—20g。 五、吸煙經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。(4)對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式 治療，3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。城市居民腦血管病死亡已上升 至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。 二、內(nèi)容 第一章腦血管病的一級預(yù)防 第一節(jié)我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。 (2)各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；(3)各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定 期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。 三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。 建議：(1)對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管??；孕婦更應(yīng)忌酒。 九、其他危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動；飲食營養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險(xiǎn)因素。藥物選擇可參照“第一章”或中國高血壓防治指南。 二、分類 (一)急性卒中單元 (二)康復(fù)卒中單元 (三)聯(lián)合卒中單元 (四)移動卒中單元 三、建立卒中單元的意義 (一)可獲得更好的．臨床效果 (二)提高患者及家屬的滿意度 (三)有利于繼續(xù)教育 四、卒中單元的建立和實(shí)施 (一)醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施 (二)卒中單元模式的選擇 (三)改建病房結(jié)構(gòu) (四)組建卒中醫(yī)療小組 (五)制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn) (六)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 建議：(1)收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療。(4)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。首選r卜PA。(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。(3)推薦劑量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。 (3)腰穿檢查 (二)各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) 殼核出血；丘腦出血；腦干出血；小腦出血；腦葉出血；腦室出血 (三)腦出血的病因 高血壓性腦出血；腦血管畸形出血；腦淀粉樣血管?。蝗芩ㄖ委熕履X出血；抗凝治療所致腦出血；瘤卒中 二、治療 (一)急性腦出血的內(nèi)科治療 一般治療；調(diào)控血壓；降低顱內(nèi)壓；止血藥物；亞低溫治療；康復(fù)治療 ()手術(shù)治療 建議：(1)既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。(2)SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)損害等。 (二)輔助檢查 1．影像學(xué)檢杏：(1)CT；(2)MRI；(3)MRV；(4)DSA 其他檢查 (三)常見部位血栓形成的診斷要點(diǎn)