【正文】 我們用MRI動(dòng)態(tài)觀察了乳豬腦葉出血后血腫周?chē)乃[變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)灶周水腫在21小時(shí)達(dá)高峰．但一周后才有所減輕。術(shù)中用rt－PA、鏈激酶、低分子肝素、人工腦脊液等液化血腫亦有應(yīng)用于臨床的報(bào)道?？傊?，微創(chuàng)血腫引流的目的：(1)降低顱內(nèi)壓，有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫。多組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)了血腫抽吸引流治療可有效清除出血、減輕腦水腫程度、改善局部血流、減少血腫周?chē)窠?jīng)元損傷程度。利用阿基米得原理繼以螺旋鋼絲搗碎血腫總之．雖然美國(guó)及我國(guó)每年仍有大量的腦出血患者接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但并未證實(shí)其有效性。提示灶周缺血性改變。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將全血或加有凝血酶原復(fù)合物的血漿注入腦基底節(jié)可誘發(fā)腦水腫，同樣的實(shí)驗(yàn)注入未凝血的血漿或血清則未能誘發(fā)水腫的形成。隨著PET、功能性磁共振等先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用．可在體動(dòng)態(tài)觀察灶周組織的代謝、血流變化，為腦水腫性質(zhì)的研究提供了新的研究手段。 1．血塊收縮、血清成分析出是形成超早期血腫周?chē)≡畹闹饕? 在國(guó)外及我們的研究中均發(fā)現(xiàn)腦出血后1～4h內(nèi)2／3的患者頭顱CT顯示血腫周?chē)牡兔芏炔≡睿瑐鹘y(tǒng)觀念認(rèn)為這種病灶是快速出現(xiàn)的血管源性或細(xì)胞毒性水腫，但很難想象在如此短的時(shí)間里會(huì)形成明顯的腦水腫。返回抑制可能具有重要的生物進(jìn)化性意義，將注意從已搜索位置轉(zhuǎn)移，繼而對(duì)新的位置搜索．提高搜索的效率，以利于快速的搜索活動(dòng)，它反映了心理機(jī)制的靈活性和適應(yīng)性。前扣帶回和前額葉的側(cè)面的多巴胺系統(tǒng)被認(rèn)為對(duì)執(zhí)行控制功能起著主導(dǎo)作用。隨著認(rèn)知心理學(xué)的興起，注意的研究得到廣泛的重視，并已成為認(rèn)知心理學(xué)研究的一個(gè)重要的領(lǐng)域。推進(jìn)了“情緒與腦”研究的復(fù)興(Calder，2001)。但HERA模型還需要認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的證據(jù)支持。認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的幾個(gè)基本假設(shè)包括：功能的／解剖的模塊化、個(gè)體間結(jié)構(gòu)和功能無(wú)差異性以及功能的遞減性。近來(lái)神經(jīng)心理學(xué)家已經(jīng)能利用各種(特別是腦功能成像，fMRI)技術(shù)研究損傷腦和正常腦在從事某～特定認(rèn)知加工時(shí)的實(shí)時(shí)腦區(qū)激活，為了解腦結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系提供一個(gè)更為直接的窗口。頂端參差不齊，鞘內(nèi)藥物注射治療后淋巴白血病細(xì)胞地形較治療前平坦，但與急性淋巴白血病細(xì)胞相比仍有區(qū)別。治療前細(xì)胞核完整，無(wú)缺損破壞，治療后核畸形、斷裂、缺損。研究結(jié)果顯示，腦脊液中各種細(xì)胞的立體、動(dòng)態(tài)特征均有明顯差別，細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA的熒光強(qiáng)度地形強(qiáng)度立體圖也有明顯差別；腦脊液各種細(xì)胞間的DNA、RNA相對(duì)含量統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性．其中腫瘤細(xì)胞和腦膜白血病細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA相對(duì)含量明顯高于正常對(duì)照組。本學(xué) 組將介紹激光掃描共聚焦顯微術(shù)(Laser Scanning Confocat Microscopy。 并發(fā)TIA或腦梗死者，按缺血性卒中相應(yīng)原則處理，但禁用抗血小板聚集藥、抗凝藥及溶栓藥。 2 很可能是CAA，伴隨支持的病理證據(jù)臨床資料以及病理組織(清除的血腫或者腦皮質(zhì)活檢)證實(shí)：(1)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血；(2)某種程度的CAA；(3)沒(méi)有其他疾病的病理表現(xiàn)。頭顱MRI還可顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀出血灶，出血灶邊緣不整，可向白質(zhì)延伸，血腫周?chē)拿芏葏^(qū)較寬。CAA所致的腦出血另一特點(diǎn)為數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時(shí)發(fā)生血腫。如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較兇險(xiǎn)。少數(shù)患者早期無(wú)癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。這些病變均可致使大腦皮質(zhì)區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。 2．CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變 腦出血：CAA引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血較多，多局限于兩側(cè)半球的皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見(jiàn)。 肉眼所見(jiàn)：腦體積縮小，皮質(zhì)萎縮，腦重量減輕，平均比正常腦重量減輕，男性減輕150～200克，女性減輕150～160克。在遺傳性標(biāo)記物中間，已發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)基因突變位置，與顯性遺傳的CAA相關(guān)的腦出血有所聯(lián)系，這些基因位點(diǎn)突變?cè)贏B的遺傳編碼以及蛋白酶抑制劑組胺酸c的基因上。但對(duì)腦葉出血進(jìn)行研究，患者患有高血壓的傾向較高．在40％～70 %之間，但與腦出血常見(jiàn)的部位殼核、丘腦、腦橋、小腦相比，腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。CAA導(dǎo)致老年人腦葉出血的比率較高．在日本一家醫(yī)院研究表明．1 979～1990年間，因非創(chuàng)傷性的腦葉出血進(jìn)行尸檢的患者中，38％的患者被證實(shí)患有CAA。腦淀粉樣血管病南京醫(yī)科大學(xué)腦血管病研究所(210000) 李作漢 腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy．CAA)是老年人一種獨(dú)立的腦血管病，臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)和／或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60％可達(dá)到日常生活活動(dòng)自理，20％需要一定幫助，15％需要較多幫助．僅5％需要全部幫助；且30％在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作。腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者．將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。 建議：(1)急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖．有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素。(2)防止降血壓過(guò)低、過(guò)快。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。(3)對(duì)于伴有動(dòng)靜脈瘺的AVM。(3)腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，可考慮行去骨片減壓手術(shù)。如有條件．可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得良好效果。 第五節(jié)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 一、診斷 (一)臨床特點(diǎn) 起病方式：有多種．其中亞急性(48h～30d)、慢性(30d以卜)起病者占多數(shù)(73％)。(3)內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理(詳見(jiàn)第九章)。 (七)康復(fù)治療：參見(jiàn)第十一章。 4．抗血小板凝集制劑 建議：(1)多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早(最好48小時(shí)內(nèi))開(kāi)始使用阿司匹林。 2．降纖治療 (1)巴曲酶；(2)降纖酶；(3)其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。 第二節(jié)腦梗死 一、診斷 (一)一般性診斷1． 臨床特點(diǎn) 2．輔助檢查 (1)血液檢查 (2)影像學(xué)檢查：CT、MR、TCD、血管影像、其他。(2)對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次／d，或氯吡格雷75mg／d。(2)卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開(kāi)始抗凝治療。 建議：(1)改變不良生活方式。 建議：(1)勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。 六、飲酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝人量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。 建議：(1)血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂．改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療。但必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 (INR)．范圍控制在2．；對(duì)年齡75歲者．INR應(yīng)在1．6—2．5之間為宜；或口服阿司匹林50一 300mg/d．或其他抗血小板聚集藥物。一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組 腦卒中的死亡率降低58％。 衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組，組織多學(xué)科專(zhuān)家編寫(xiě)《中國(guó)腦血 管病防治指南》(2002年第四季度開(kāi)始)。 目前，全國(guó)每年因本病支出接近200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非辦膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦 卒中的危險(xiǎn)性為3％一5%，大約占血栓栓塞性卒中的50％。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)同中國(guó)糖尿病防治指南一致．(2)糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2—3個(gè)月血糖控制仍不滿(mǎn)意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。 建議：(1)勸吸煙者戒煙(動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說(shuō)，提供有效的戒煙方法)。 建議：(1)對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類(lèi)藥物治療．(2)對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄(70％)的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)(但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無(wú)其他合并癥以及患者的身體狀況等進(jìn)行全面的分析討論后確定)。 第二章腦卒中的二級(jí)預(yù)防 第一節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高I~1．N、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素 如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等(參見(jiàn)第一章)。 四、抗凝治療 使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在診斷為房顫(特別是非辦膜病變性房顫)誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。 第四章 腦卒中的院前處理 一、腦卒中的識(shí)別 二、腦卒中患者的運(yùn)送 三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車(chē)上的處理和急救 應(yīng)收集的信息；急救措施及相關(guān)處理 第五章 急診診斷及處理 一、診斷 (一)病史采集和體格檢查 (二)診斷分析步驟：是卒中還是其他疾??；是哪一類(lèi)型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治療指征。 3．降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。(3)對(duì)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位．可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。(3)下列情況無(wú)禁忌證(如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180／100mmHg)時(shí)，可號(hào)慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行。②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。(5)積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。 第七章腦血管病的外科治療 第一節(jié)出血性腦血管病 一、自發(fā)性腦內(nèi)出血 (一)手術(shù)適應(yīng)證 (二)手術(shù)禁忌證 (三)手術(shù)方法 建議：(1)對(duì)于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml，小腦半球出血≥10ml，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化。 第二節(jié)缺血性腦血管病 一、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的適應(yīng)證 二、動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTA)的適應(yīng)證 三、斤顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證 建議：(1)對(duì)于有或無(wú)癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng)脈狹窄70％，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行CEA治療。應(yīng)在造影的同時(shí)進(jìn)行栓塞治療。(4)支架治療動(dòng)脈狹窄是新近問(wèn)世的技術(shù)。(2)不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。(7)在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對(duì)原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞為主要手段。 吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。(5)手術(shù)治療。(3)重視心理康復(fù)：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會(huì)被忽略，心理疾患對(duì)患者的功能恢復(fù)非常不利，一定要高度重視，積極治療。 一、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 根據(jù)尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長(zhǎng)，CAA的發(fā)病率急劇上升。CAA、腦葉出血、高血壓合并存在的患者比率數(shù)值并不一致。在心肌梗死進(jìn)行冠狀動(dòng)脈溶栓時(shí)，有5例出現(xiàn)腦出血,其中2例，尸檢證實(shí)有嚴(yán)重CAA。apoEε2等位基因似乎與從淀粉樣沉積到血管病變的發(fā)生有關(guān)，這個(gè)過(guò)程又與腦出血相關(guān)。內(nèi)膜可見(jiàn)洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。曾報(bào)道23例CAA患者。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語(yǔ)困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕偏癱、失語(yǔ)、同向偏盲、肌張力增高和假性球麻痹等。出血毓≯懈近的蛛網(wǎng)膜下腔引起頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激癥狀。顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。CAA并發(fā)腦梗死，多見(jiàn)于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀和體征．但一般比動(dòng)脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。MRI及血腫清除術(shù)中清除組織的病理檢查或大腦皮質(zhì)活檢為診斷可能的CAA提供了兩種途徑。血腫很快破人蛛網(wǎng)膜下腔者應(yīng)想到CAA引起的出血可能性。 CAA并發(fā)腦出血的急性處理，與其他腦出血處理原則相同。少數(shù)經(jīng)外科治療清除血腫和內(nèi)科 治療可停止出血。 二、已取得的研究成果 ：為把LSCM技術(shù)引入腦脊液細(xì)胞學(xué)研究領(lǐng)域，首要的問(wèn)題是探索標(biāo)本制作方法。正常淋巴細(xì)胞較小，核圓形，呈綠色熒光，細(xì)胞質(zhì)呈弱綠色熒光；而淋巴白血病細(xì)胞較大，核為卵圓形，呈桔黃色熒光，細(xì)胞質(zhì)呈火紅色熒光。研究結(jié)果表明，正常淋巴細(xì)胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光弱，均勻分布于胞質(zhì)中，淋巴瘤及白血病細(xì)胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光較強(qiáng)，分布不均勻。此項(xiàng)功能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的研究具有重要意義。 認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)(Cognitive Neuropsychology)以認(rèn)知能力異常的患者為研究對(duì)象，通過(guò)他們特異性損傷和保留的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和功能來(lái)推知人類(lèi)正常的認(rèn)知加工方式和神經(jīng)基礎(chǔ)的學(xué)科。后來(lái)認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，海馬損害患者的不但有長(zhǎng)時(shí)記憶的損害，而且這種長(zhǎng)時(shí)記憶