【正文】 庫制度。5規(guī)章制度（40）制定各類人員工作制度和職責(zé)。3提供24小時急診服務(wù)，2科間反饋（2）臨床科室和其他科室的意見和投訴。未開展者不得分,1有影像報告的分級審核及簽字制度，未建立制度者不得分，1出現(xiàn)錯誤的診斷報告時有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。規(guī)章制度（20）有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項目清單，無清單不得分，2堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，各科室反饋，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理2各級人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分2值班人員應(yīng)信息暢通，隨叫隨到，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理2登記、統(tǒng)計制度。非常滿意10分，滿意9分，較滿意6，不滿意不得分。未開展者不得分3有影像報告的分級審核及簽字制度，未建立制度者不得分，2出現(xiàn)錯誤的診斷報告時有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。無記錄本不得分，有專人統(tǒng)計分析和記錄影像陽性率，并制定改進(jìn)措施。未按規(guī)定書寫，3常規(guī)檢驗項目應(yīng)24小時內(nèi)出報告，未按規(guī)定出報告的。制定質(zhì)量管理考核細(xì)則，建立質(zhì)控小組及生物安全管理小組。未執(zhí)行、無記錄的不得分，4臨床實驗室應(yīng)建立各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，未建立不得分，4各級人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分4差錯缺陷登記報告制度。每下降1%1門診輸液反應(yīng)發(fā)生率，扣完為止1藥品占總費用比例≤40%。工作人員應(yīng)作好發(fā)熱病人的登記。未制定者不得分，1急救醫(yī)師、護(hù)士工作流程制定急救醫(yī)師急救運行流程和急救護(hù)士急救運行流程。違反規(guī)定。2急救藥品、器材檢查準(zhǔn)備制度指定專人負(fù)責(zé)，每日交接，完好率達(dá)100%，保證急診工作的良好運行。無記錄者不得分，1“四”合理制度即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。2交接班制度值班人員應(yīng)按時到崗接班，作好交接班記錄，違反者一次扣1分2會診制度院內(nèi)急會診必須在1分鐘內(nèi)到達(dá)，違反者一次扣1分。10為滿意，0為不滿意，請在相應(yīng)空格內(nèi)劃“√”，并請您投入意見箱。每下降1%，扣完為止2臨床與病理診斷符合率二級醫(yī)院≥50%。1遂平縣紅十字醫(yī)院臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核項目考核科室： 考核時間：指標(biāo)項目考核方法分值考核情況得分床位使用率二級醫(yī)院≥85%。1科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。1帶習(xí)帶教制度實習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。執(zhí)行過程中有缺陷者?？剖颐吭掠幸淮吾t(yī)患溝通座談會，未開展的不得分。未開展者不得分。無記錄者每次扣1分。3會診制度科室須建立會診登記本，登記會診申請時間，實到時間，會診醫(yī)師簽名等，特別在病歷中應(yīng)反映會診意見執(zhí)行情況記錄。遂平縣紅十字醫(yī)院臨床科室規(guī)章制度考核細(xì)則考核科室： 考核時間：考核內(nèi)容考核方法分值考核情況得分首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。實施病房醫(yī)療小組管理，符合要求，有具體的管理辦法，并有效開展工作。其中，基本情況10分，基礎(chǔ)記錄20分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo)50分，行為規(guī)范10分，醫(yī)療安全10分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。（4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。附件：遂平縣紅十字醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考核方案（試行）二○一一年二月二十一日附件：遂平縣紅十字醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考核方案（試行）總 則一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標(biāo)以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)。（2）每月對考評情況進(jìn)行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。（2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論提通過后，組織實施。臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)：總計100分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。其中，基本情況10分，基礎(chǔ)記錄20分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo)50分，行為規(guī)范10分，醫(yī)療安全10分。每月發(fā)生的不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故）和醫(yī)療缺陷報告和處理的及時性。科室設(shè)立專用交接班記錄本，每日需有2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括：危重、手術(shù)、新入院、疑難、特殊病人，每漏記一項扣1分，無交接班記錄不得分。1常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，.急重癥會診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者不得分，受邀院外會診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不得分。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查表。病歷管理制度科室應(yīng)加強病歷管理，落實防盜措施，防止病歷丟失。2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度科室應(yīng)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核記錄本。1每月至少一次帶教記錄，缺一次扣1分。1科室管理卷宗按要求分類歸檔整齊規(guī)范。1甲級病案率甲級率≥90%，無丙級病歷。每下降1%，扣完為止1出院人數(shù)與上月數(shù)相比，每增加1%，每下降1%，扣完為止3遂平縣紅十字醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查表尊敬的患者：我們的宗旨是為您提供最好的醫(yī)療服務(wù)；我們的目的是為了改進(jìn)工作，更好的為您服務(wù)。3基礎(chǔ)記錄門診就診登記本、觀察病歷、檢查申請單、120出診記錄每月定期或不定期檢查，無登記本者不得分。1保持120電話暢通。每月至少組織一次培訓(xùn)。未及時上報按醫(yī)院規(guī)定處理。單個窗口排隊等候人數(shù)少于15人，等候時間每窗口不超過1分鐘。特別是體現(xiàn)院前到院內(nèi)、急診入院、搶救、手術(shù)的快速處理和無縫銜接的過程。2麻精藥品處方合格率麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)達(dá)100%。1檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準(zhǔn)。2組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。無記錄者不得分，3室內(nèi)質(zhì)量控制，應(yīng)有質(zhì)控記錄或質(zhì)控圖，無者不得分，1室間質(zhì)量評價，參加市級以上的室間質(zhì)評，未參加者不得分。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表。未制定的不得分，4讀片會診制度：每日組織晨間讀片（節(jié)假日除外），對投照技術(shù)和診斷意見有記錄。 。不清楚的不得分1基礎(chǔ)記錄（5）有臨床隨訪記錄本。檢查記錄本。2制定保護(hù)患者隱私的措施，未制定措施的不得分，2質(zhì)量控制（10）建立質(zhì)控小組，每月有1次活動記錄，每半年有1次質(zhì)量分析評價，并有改進(jìn)措施。無記錄本者不得分，記錄不規(guī)范扣1分3建立藥物咨詢和合理用藥建議記錄。對每張?zhí)幏竭M(jìn)行審查，并統(tǒng)計上報質(zhì)控辦，并反饋臨床。違反者不得分。3質(zhì)量控制（20）建立質(zhì)控小組，每月有1次活動記錄，每半年有1次質(zhì)量分析評價，并有改進(jìn)措施。 10醫(yī)療安全（10）醫(yī)療質(zhì)量投訴反饋情況考核：投訴1次扣1分，發(fā)生糾紛不及時上報的不得分。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)5開展新技術(shù)、新項目申報審核制度。2麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應(yīng)達(dá)100%。5規(guī)章制度（50），并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。37 / 37