內(nèi)科冠心病病歷doc(更新版)
【正文】 194506304318 工作單位及地址：無(wú) 單位電話：15591423569 戶口地址：山陽(yáng)縣寬坪鎮(zhèn)河口村 家庭郵編 726400 單位郵編 726400聯(lián)系人：許兆記 關(guān)系：本人 地址：山陽(yáng)縣寬坪鎮(zhèn)河口村 聯(lián)系人電話 ：15591423569 入院日期時(shí)間 20120403 病歷書(shū)寫(xiě)日期時(shí)間 20120403特殊生理 特殊工種 特殊治療 病史敘述者 患者本人 可靠程度 可靠主訴：胸悶、心慌、氣短3月，加重7天現(xiàn)病史：患者于3月前自感心前區(qū)不適，到縣級(jí)醫(yī)院就診，診斷為：肺心病，當(dāng)時(shí)按肺心病治療，有所好轉(zhuǎn)，隨后長(zhǎng)期西藥及中藥口服治療，病情平穩(wěn)，近一周天來(lái)，胸悶，心慌，氣短加重，為求進(jìn)一步治療，于2012年04月03日前來(lái)我院就診，門(mén)診以“肺心病”收住院，患者自發(fā)病以來(lái)神志清，精神差，無(wú)頭痛，頭暈，無(wú)粉紅色泡沫痰，無(wú)端坐呼吸，下肢無(wú)水腫，無(wú)惡心，嘔吐，食欲不佳，大便如常，小便困難。眼球活動(dòng)自如， 對(duì)光反應(yīng)靈敏。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大、心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率110次／分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大、心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心音遙遠(yuǎn)，強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率112次／分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 醫(yī)師：第1頁(yè)程記錄二姓名：許兆記 性別：男 年齡: 67歲 床號(hào)：518床 住院號(hào)：5033:30 今日查房患者自述胸悶、心慌，氣短好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓左右對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一
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