【正文】 果能確實證明傷害與舊病復(fù)發(fā)或加重有直接因果關(guān)系，其護理期限可以適當延長，但延長時間必須由人傷核損員與醫(yī)院方進行溝通后確定。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不能超過二十年?？梢詤⒄债?shù)匚飪r部門核定的護工收費標準確定，如無成文規(guī)定，可以參照當?shù)貙嶋H護理人員的平均工資標準計算。人體損傷后傷者本人的生活能力能否自理、是否需要他人幫助，通過護理依賴來判斷。在審核中著重審核其提供的證據(jù)的真實性和有效性。由于沒有明確的依據(jù)，在實務(wù)中可參照處理交通事故調(diào)解不超過三人，死者親屬在十日內(nèi)辦理喪葬事宜的原則進行協(xié)商，或依照法院判決處理。二類是無業(yè)人員：無業(yè)人員雖然暫時沒有工作，但他們?nèi)匀挥袡C會就業(yè)并獲得收入，如果他們?nèi)松硎艿綋p害，這種獲得得收入的可能性就會在一定時間內(nèi)喪失，誤工費可以參照沒有固定收入的人群進行核定。二、誤工費的審核誤工費是指傷者因傷害治療期間甚至恢復(fù)期間、定殘之日以前或非現(xiàn)場死亡的人員在自出險之日至死亡的搶救期間，不能生產(chǎn)、勞動、上班工作和承包經(jīng)營而減少的收入，以及死者的家屬辦理喪葬事宜導(dǎo)致的合理的誤工損失。③手術(shù)指征： a、腹腔內(nèi)出血； b、空腔臟器穿空。c、手術(shù)治療，降顱壓、清除血腫和失活腦組織、止血、引流。 c、藥物治療：活血化淤止痛；抗感染；神經(jīng)損傷的予神經(jīng)營養(yǎng)藥。（4）后期治療與評殘的關(guān)系：① 如果經(jīng)過后續(xù)治療后能夠確定使評定的傷殘等級降低，可以考慮給予一定的后續(xù)治療費，但核定額度應(yīng)以下降的傷殘等級金額為限。（2）適當?shù)恼葙M傷者的面容由于事故造成毀容的，在治愈標準上應(yīng)以治療到損傷前的容貌情況為終結(jié)。④心理治療：對心理、精神、情緒和行為有異?；颊哌M行個別或集體心理調(diào)整或治療。必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M、其他后續(xù)治療費《法釋》第十九條第二款中規(guī)定，器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。醫(yī)院不能再向傷患者單獨進行收費。在實際中有些情況可能引起爭議：（1）傷者在受傷前就患有其它嚴重疾病，受傷后使原來的疾病加重。 （2）一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。（5）對符合醫(yī)保規(guī)定的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，對各地醫(yī)保規(guī)定的自負比例部分，應(yīng)予以剔除。原則上，只要是與治療損傷有關(guān)的治療技術(shù)的費用就可以列入賠償，同時，要結(jié)合勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）和各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的《基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目范圍、支付辦法》及《基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍》進行詳細核定，常規(guī)治療費一般包括：注射、輸血、換藥、心電監(jiān)護、搶救監(jiān)護、牽引、引流、吸氧等；麻醉費：麻醉操作、麻醉用品、麻醉監(jiān)護；康復(fù)理療費。I、超聲胃鏡。如以下設(shè)備：A、應(yīng)用X射線計算機體層攝影裝置（CT）。（14）對需要請專家會診或外請專家手術(shù)的，可以根據(jù)實際情況酌情考慮，但其費用必須低于轉(zhuǎn)院的預(yù)測費用。（6）緊急搶救期間用藥，必須符合各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的管理辦法中的相關(guān)規(guī)定，對不符合規(guī)定的、超出范圍的和自負部分應(yīng)予以剔除。在審核時原則上重點把握以下幾點：（1）對不屬于勞動和社會保障部核準的《藥品目錄》的藥品予以剔除。經(jīng)查證并有證據(jù)證明以下幾種情況的門診觀察室治療費不能列入賠償：（1）傷者傷情較輕，醫(yī)院外科門診醫(yī)師只作了一般的門診處理，沒有同意住進觀察室，床位費原則上不予賠償，應(yīng)予剔除。（三）醫(yī)療費具體項目的審核掛號費我國各地醫(yī)院均實行門診掛號制度，掛號費包括醫(yī)院門診掛號、專家門診掛號。上述醫(yī)保是指國家的制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》和各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的《省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》的相關(guān)規(guī)定。這十四個項目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費、誤工費、護理費、就醫(yī)期間的交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、適當?shù)恼葙M；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費用以外，增加喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、交通費、住宿費、誤工損失。訪問筆錄：趕赴現(xiàn)場走訪現(xiàn)場目擊者，尋訪知情者，詢問被保險人、駕駛員、傷者、傷亡者親屬等，做好尋訪筆錄，并由被詢問人簽字確認。注意出險時間與起保時間和保險終止時間的關(guān)系，對于起保后7天內(nèi)出險和離保險終止時間7天內(nèi)出險人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時應(yīng)了解傷者受傷的確切時間。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面：一、對保單要素的調(diào)查核實調(diào)查的重點包括：投保險種與事故涉及的損失是否吻合事故發(fā)生時間是否在保險有效期限內(nèi)是否有特別約定，特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系保費優(yōu)惠項目與實際情況是否吻合，是否涉及賠償金額調(diào)整保單繳費情況如存在承保問題，應(yīng)由承保部門、核保部門核實，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。六、人傷核賠流程重新審核賠償標準和索賠單證，對于不合理的費用應(yīng)予以扣除。（2）對不合理部分提出質(zhì)疑，要求合理評定，并把處理經(jīng)過詳細記錄在人傷案件跟蹤記錄表中，或再補充資料或做相關(guān)調(diào)查，必要時也可借助司法程序進行重新認定。死亡案件按索賠須知處理，不再列舉。6．與被保險人強調(diào)傷者不應(yīng)隨意在同級醫(yī)院中轉(zhuǎn)院，確需轉(zhuǎn)院的需要醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明并且經(jīng)保險公司醫(yī)療核損醫(yī)生同意。附二、查勘細則1．人傷調(diào)查人員接到調(diào)度后，應(yīng)仔細審閱保單抄件，核實保單起止日期、出險時間、報案時間、出險所屬險別、出險地點等要素，初步判斷是否屬保險責(zé)任。（7）案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費、誤工費等，本環(huán)節(jié)均應(yīng)及時查勘。對重大傷情隨時跟蹤，并與主治醫(yī)師分階段協(xié)商用藥范圍和標準，了解住院時間和后續(xù)治療方案，對于需要再次手術(shù)或院外繼續(xù)治療的，共同商定后續(xù)治療費用情況；根據(jù)首次查勘情況以及案件進展情況，及時安排復(fù)查，所有復(fù)查的結(jié)果均應(yīng)及時告知被保險人。展開查勘/調(diào)查流程（1）對于傷情較輕未住院治療的人員，通過電話或面談向當事人進行了解，并將了解情況記載在人傷案件跟蹤報告中。對于屬于強制三責(zé)險范圍內(nèi)需支付搶救費的，應(yīng)繕制強制三責(zé)險搶救費用支付申請報告。隨訪一般可根據(jù)傷情適時進行，對于首次開始隨訪的一般時間要求是：對于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者，在其蘇醒后?？刂浦攸c環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點，將醫(yī)療核損的工作流程分為不同的三個階段，即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段，每個階段重點不同。同一損害事實，因相關(guān)賠償因素不同而賠償金額迥異由于存在個體體質(zhì)的差異性，導(dǎo)致醫(yī)療方案和醫(yī)療費用的不同；不同的戶籍身份導(dǎo)致殘疾者生活補助費、死亡補償費、被撫養(yǎng)人生活費的差異；不同的職業(yè)和收入造成誤工費、護理費的差異；不同的出險地賠付標準也不一樣等等。聯(lián)系實際，合理賠付雖然國家已經(jīng)制定了相對完善的法律法規(guī)作為處理人傷事故的依據(jù)，但各省市還有相應(yīng)的規(guī)定和辦法，各級保險公司還應(yīng)認真研究本地政府及公安部門在處理此類事故的地方法規(guī)，了解當?shù)貙嶋H情況，結(jié)合具體案情，合理處理賠案。加強人身傷亡案件的介入與管控，防范人傷案件的道德風(fēng)險，提高車險的理賠質(zhì)量，提高客戶滿意度，降低人傷賠付率，從而提高車險的經(jīng)營效益。為規(guī)范人傷理賠操作流程，明確人傷事故的理賠標準，界定人傷理賠工作的范圍和職責(zé)，總公司公估中心編撰了本書，作為人傷理賠人員的工具書，各級公司在今后的人傷理賠工作中應(yīng)按照本書的內(nèi)容進行實務(wù)處理。提前介入、過程跟蹤。相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶”。第二章 人傷理賠規(guī)定及處理流程 人傷案件的處理是一個動態(tài)過程，從接報案開始就要嚴格按照規(guī)定操作規(guī)定和流程介入處理，嚴控每一個環(huán)節(jié)的人傷賠付，要對案件進行全過程服務(wù)跟蹤，按照相關(guān)規(guī)定和標準進行指導(dǎo)和賠付，切實減少保戶不必要的支出，同時做到保戶明明白白賠付。具體的講，在傷者住院期間，主要追蹤了解傷者傷情并作出估損，醫(yī)療方案、醫(yī)療費用是否合理，視具體情況與醫(yī)院進行有效的溝通，積極爭取介入醫(yī)療方案；了解傷者和護理人員的工資收入情況；了解與撫養(yǎng)關(guān)系相關(guān)的家庭背景。報 案 二、人傷理賠流程圖接報案人員接受報案，詢問涉及的人傷情況 人傷調(diào)度 強制三責(zé)險人傷調(diào)查員與保戶聯(lián)系，了解傷者傷情及醫(yī)院名稱、科室、床號等，并做好登記。根據(jù)傷者所住醫(yī)院的區(qū)域分別歸類，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。對超出范圍的醫(yī)療項目和費用，應(yīng)及時與院方及經(jīng)治醫(yī)師溝通；對于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時前往調(diào)查。對于特殊案情一次性協(xié)商處理對公司較為有利的，可以根據(jù)掌握的情況酌情協(xié)商一次性賠付結(jié)案，但必須經(jīng)首席核賠人審核同意，并按照權(quán)限規(guī)定上報審批。（9）根據(jù)查勘情況預(yù)估傷情預(yù)后及醫(yī)療費用，并及時記錄在系統(tǒng)中的人傷案件估損單中。填寫《機動車輛人傷查勘報告》并將查勘結(jié)果錄入系統(tǒng)。8．指導(dǎo)被保險人提供索賠資料：具體見《索賠須知》。10．如果因為案件的特殊需要，在收到客戶申請協(xié)商處理案件的書面材料后，應(yīng)該對傷者進行傷殘等級、后續(xù)醫(yī)療費等技術(shù)評估，并且制作《人傷案件后續(xù)醫(yī)療康復(fù)費用預(yù)估及傷殘評定意見書》、《車險超權(quán)限呈報表》、現(xiàn)有費用資料上傳系統(tǒng)，提交總公司公估中心批準后協(xié)助被保險人與傷者或傷者家屬談判，協(xié)商處理。根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險人確定賠償項目及金額，盡可能減少保戶不合理費用的支出。及時了解各地公布的賠償標準，根據(jù)調(diào)查情況，依照保險條款和相關(guān)法律法規(guī)進行審核，準確界定屬于保險責(zé)任范圍的賠償金額。被保險人與車輛實際使用人、出險駕駛?cè)恕蟀溉酥g的關(guān)系是否約定行駛區(qū)域，出險地點是否超出約定行駛區(qū)域二、對事故經(jīng)過的調(diào)查核實人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面，如有疑點應(yīng)重點核查：事故發(fā)生的現(xiàn)場情況，出險的確切時間，事故性質(zhì)屬單方事故或雙方事故。三、對傷亡情況的調(diào)查核實根據(jù)傷者的實際情況，對傷亡情況的調(diào)查核實要求分為三個部分：對于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進行調(diào)查核實；對涉及多人傷亡的，必須對每案相關(guān)人員進行逐一調(diào)查核實。視聽資料的運用，包括錄音、錄像資料以及其他科技設(shè)備取得的信息資料，有利于收集、保存和使用，對于存在欺詐可能的案件，可以將其作用擴展至法學(xué)過程，作為交涉、拒賠證據(jù)。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責(zé)任。在《法釋》第十九條第二款規(guī)定了醫(yī)療費計算的截止時間，即：醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。門診觀察治療費目前我國縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)大部分都有設(shè)立了門急診觀察治療室，一般用于以下幾種情況，由此產(chǎn)生的費用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險賠償：（1）根據(jù)病情需要住院治療，但暫時沒有床位，而又需要不間斷的治療的傷者，經(jīng)門診醫(yī)師的同意住進門急診觀察治療室。醫(yī)藥費在傷者的醫(yī)療過程中醫(yī)藥費占了一個很大的比重，一般在三級醫(yī)院其醫(yī)藥費占整個醫(yī)療費用的50%左右，而在低級別的醫(yī)院中占比更高，因此，醫(yī)藥費的審核在醫(yī)療核損中占了一個相當大的比重。如有可能應(yīng)復(fù)印或摘錄病程記錄和醫(yī)囑單，否則，應(yīng)予以剔除。（9）各類用藥應(yīng)符合醫(yī)學(xué)用藥規(guī)范，應(yīng)根據(jù)傷情和藥品劑量規(guī)定核實所用藥品的劑量，對超過合理劑量的，沒有醫(yī)院合理解釋的用藥，應(yīng)予以剔除。（2）對傷者惡意進行了多項的全方位的檢查，檢查的項目大部分與損傷無關(guān)，對不合理的、與損傷無關(guān)的檢查費用應(yīng)予以剔除。D、單光電子發(fā)射計算機斷層顯像（ECT）。（6）凡與病程記錄無關(guān)的檢查、化驗，對臨床傷情的診斷治療沒有價值的檢查化驗項目，無報告單的檢查、化驗所發(fā)生的檢查、化驗費用應(yīng)予以剔除。但損傷治療過程中，損傷對某些原發(fā)疾病有明顯加重的，或使用的藥物對原發(fā)疾病有影響的應(yīng)適當考慮一定的疾病治療費用。醫(yī)院護理費根據(jù)傷者傷情，依照國家衛(wèi)生部的“分級護理制度”決定傷者的護理等級并及相應(yīng)醫(yī)囑，在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記確定護理等級。（3）二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。（2）傷者入醫(yī)院時傷勢嚴重，醫(yī)師根據(jù)傷情確定的護理級別比較高，經(jīng)過一段治療后，傷情已大有好轉(zhuǎn)，護理級別應(yīng)適時調(diào)低，但醫(yī)師并未及時調(diào)整護理級別，護士也未按照原級別進行相應(yīng)護理，這種因醫(yī)護人員未按損傷好轉(zhuǎn)日期確定護理級別，多計算的護理費應(yīng)予以剔除。住院時間計算：按計入不計出的原則，即不論當天什么時間入院，按一天計算；出院時，不論當天何時離開，不計收當天住院費。（1）器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費傷者在遭受人身損害之后，除需要對傷情進行治療外，在傷者的器官功能遭受損傷后還需要進行各種康復(fù)治療。⑦職業(yè)療法：就業(yè)前職業(yè)咨詢，職業(yè)前訓(xùn)練。同時，對醫(yī)療過失造成增大的整容費用也應(yīng)予以剔除。 1各類常見創(chuàng)傷的診療方案：（1）四肢創(chuàng)傷。（2）顱腦和脊髓創(chuàng)傷。（3）腹部創(chuàng)傷。①檢查：X光攝片。（1）、有固定收入包括非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的和農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的兩部分。傷者因傷致殘而持續(xù)性誤工傷者因傷致殘的，誤工時間可以計算至定殘之日的前一日；因傷致死的，誤工時間自事故發(fā)生日計算至死亡之時止。根據(jù)《法釋》規(guī)定，誤工費應(yīng)該是受害人實際減少的收入。對于沒有勞動能力的無收入人員，由于其不存在實際的收入減少，因此不應(yīng)當給予誤工費的賠償。護理費是護理受害人而發(fā)生的費用，賠償?shù)那疤崾?，受害人受到損害，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人進行護理。（二）護理人數(shù)的確定護理人數(shù)的多少，既關(guān)系到對受害人能否適當?shù)恼疹櫍株P(guān)系到賠償護理費的數(shù)額。對于因各種原因未住院而又確實需要護理的，可結(jié)合實際情況酌情考慮，但必須從嚴掌握。對于有監(jiān)護管理條件的專門精神病醫(yī)院，住院期間可以不用支付護理費。（二）交通費的主