【正文】 ，提高車險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)，提升品牌信譽(yù)。因此，保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，應(yīng)立即指派核損人員與被保險(xiǎn)人及傷者接觸，了解其治療醫(yī)院、傷者個人情況及傷情，必要時(shí)應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見面，了解治療方案，預(yù)估治療費(fèi)用，對每一治療階段的用藥及治療手段等費(fèi)用進(jìn)行跟蹤記載，并指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集相關(guān)索賠單證，避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。通過事前介入，可以防止出現(xiàn)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中承擔(dān)的不合理費(fèi)用得不到保險(xiǎn)人認(rèn)可的現(xiàn)象，避免了雙方在索賠時(shí)的糾紛，有利于提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司的形象。（二）、涉及人身傷害案件，由信息員給客戶作簡單的人傷案件理賠指引，同時(shí)將案件調(diào)度給人傷調(diào)查員進(jìn)行查勘。向經(jīng)治醫(yī)師了解已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，陳述保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，如有可能，與醫(yī)院共同制定治療方案和用藥范圍。擔(dān)保函分交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函和商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保函，交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函根據(jù)國家法律規(guī)定處理。門診案件提供病歷本﹑收據(jù)﹑費(fèi)用清單，涉及賠償誤工費(fèi)的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三月工資證明以及收入減少證明。參與過程及結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件跟蹤記錄表中。出險(xiǎn)駕駛員的在出險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)，包括有無飲酒，是否經(jīng)過酒精測試，對存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行酒精測試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行調(diào)查和測試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行檢驗(yàn)等。第四章 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定對于交通事故中涉及人身損害的案件，依照《中華人民共和國道路交通安全法》（以下簡稱交通安全法）和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[法釋（2003）20號] （以下簡稱《法釋》）規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償”。醫(yī)藥費(fèi)包括中藥、中成藥、西藥，限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥品目錄范圍。（11）對傷者原發(fā)疾病的治療用藥，應(yīng)予以剔除。F、彩色多普勒儀。（3）治療費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用中超過醫(yī)保和物價(jià)規(guī)定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用應(yīng)予以剔除。（4）三級護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對部分地區(qū)物價(jià)和醫(yī)保部門核定的監(jiān)護(hù)病房中含監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、搶救費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及電極、打印紙、拷貝紙、氧飽和測定、輸液泵等各種材料費(fèi)的，如醫(yī)院清單中仍有重復(fù)收費(fèi)部分應(yīng)予以剔除?？祻?fù)費(fèi)一般以就診醫(yī)院出具的正式報(bào)告或法醫(yī)部門的鑒定報(bào)告為依據(jù)進(jìn)行核定，對于傷者自行要求和被保險(xiǎn)人自行承諾的康復(fù)費(fèi)用，原則上不予承擔(dān)。①檢查：X光攝片，關(guān)節(jié)鏡（膝關(guān)節(jié)），血管造影，神經(jīng)電位測定（肌電圖）。①檢查：B超、X光攝片，腹腔穿刺，偶爾CT。農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指直接從事農(nóng)、林、牧、漁業(yè)的在業(yè)人員，其收入按照交通事故發(fā)生地該行業(yè)平均工資計(jì)算，其它農(nóng)業(yè)人員其收入按照交通事故發(fā)生地農(nóng)村居民人均年純收入計(jì)算。因此，如何確定是否實(shí)際收入減少，也是一項(xiàng)十分重要的審核工作。證明需要陪護(hù)的，實(shí)際上也陪護(hù)，則應(yīng)予以賠償，沒有必要的，則不予以賠償。受傷致殘不能恢復(fù)生活自理能力的，可以考慮將受害人受害時(shí)的年齡與受訴法院所在的省、自治區(qū)或直轄市、計(jì)劃單列市的人均期望壽命進(jìn)行比較（多數(shù)以70歲為參照年齡），用該人均期望壽命減去受害人遭受損害時(shí)的年齡，再結(jié)合受害人的身體健康狀況因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，確定一個期限，但最長不能超過二十年。這里的“正式票據(jù)”，包括汽車票、火車票、船票、出租汽車票等等，不吻合的應(yīng)予剔除。受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護(hù)理費(fèi)用，對出院后一般不予以考慮。所謂護(hù)理依賴是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護(hù)理，生活自理范圍主要包括以下五項(xiàng)：（1）進(jìn)食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移動。（二）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算固定收入是指受害人能夠按照一定的期限獲得的收入，例如按月領(lǐng)取的工資酬勞或按星期、按天領(lǐng)取的報(bào)酬等。（一）審核要點(diǎn)： 非持續(xù)性誤工，誤工時(shí)間應(yīng)根據(jù)傷者自接受治療到康復(fù)所需的時(shí)間確定，以就治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效證明為依據(jù)。③手術(shù)指征： a、顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓； b、截癱綜合癥，不穩(wěn)定的脊柱損傷。② 對于經(jīng)過后期治療不能改變傷殘等級的（如仍須配置殘疾輔助器具），對于其必要的后續(xù)治療費(fèi)可以給予合理確定，其他費(fèi)用原則上不予給付。⑤康復(fù)護(hù)理：如體位護(hù)理、心理支持、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、輔助器械的使用指導(dǎo)等，促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)性殘疾。（2）床位費(fèi)一般分為普通病房床位費(fèi)、血液病房床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)、搶救病房床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、超過普通標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護(hù)理。上述費(fèi)用限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。B、核磁共振成像裝置（MRI）。（7）被列入《藥品目錄》中“中藥飲片部分”系單味或復(fù)方均不予支付費(fèi)用和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材，對其中列入的均應(yīng)予以剔除。（2）對某些縣級以下醫(yī)療部門，由于管理比較混亂，應(yīng)重點(diǎn)引起重視，對那些交了觀察費(fèi)就能入住觀察室、一些小傷大養(yǎng)、無傷住院的情況，經(jīng)核實(shí)，其在此期間的費(fèi)用不應(yīng)予以賠償。在審核中涉及的主要是國家勞動和社會保障部下發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》三個目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的制定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。獲取證據(jù)：通過對交通管理部門的走訪，取得交警部門對事故現(xiàn)場的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場照片；通過對公安部門和當(dāng)?shù)卣块T的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過對傷亡者及親屬、陪護(hù)人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。如存在繳費(fèi)問題應(yīng)由計(jì)財(cái)部門說明。（三）協(xié)助保戶調(diào)解、結(jié)案流程協(xié)助保戶參與調(diào)解、結(jié)案工作應(yīng)首先取得被保險(xiǎn)人的書面授權(quán)，并事先申明參與調(diào)解的結(jié)果并不構(gòu)成保險(xiǎn)公司的理賠承諾。死亡案件需要到交警隊(duì)核實(shí)事故真實(shí)性、死者基本情況。人傷調(diào)查員在調(diào)查中應(yīng)根據(jù)傷情提醒傷者或被保險(xiǎn)人，合理確定費(fèi)用。（2）對于傷情較重、住院治療的人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況，記錄收治醫(yī)院、科室。2，對于進(jìn)行手術(shù)的傷者，在其手術(shù)后。這些因素決定人傷案件的損失的確定，不可能像車損、物損一樣，通過一次或兩次的查勘和跟蹤就能明確下來。協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會保險(xiǎn)等相關(guān)部門的關(guān)系，提升車險(xiǎn)的社會效益。三、開展車險(xiǎn)人傷理賠的方法和途徑事先告知，主動預(yù)防在案件處理過程中，及時(shí)告知被保險(xiǎn)人有關(guān)人傷案件處理的注意事宜，預(yù)防其因有保險(xiǎn)而產(chǎn)生的放任態(tài)度；同時(shí)，通過事先告知與被保險(xiǎn)人或其他當(dāng)事人進(jìn)行有效溝通，也可以減少理賠處理中的糾紛。實(shí)際上，人傷案件損失的發(fā)生是一個動態(tài)過程，從事故的發(fā)生到調(diào)解結(jié)案一直在不斷地變化中。對一般住院傷者，要求4872小時(shí)內(nèi)隨訪。對于非急救傷者，在受理報(bào)案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進(jìn)行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項(xiàng)目、治療進(jìn)程等。（8）每次跟蹤了解情況及時(shí)記錄在人傷案件跟蹤表中。費(fèi)用預(yù)估參考《保險(xiǎn)事故人傷醫(yī)療核損手冊》和主管醫(yī)生意見。人傷定損員可以協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故的處理過程對一些復(fù)雜有爭議的交通事故，同被保險(xiǎn)人一起到交警部門協(xié)助調(diào)解。存在責(zé)任不明的，應(yīng)由稽核部門給出稽核意見。 提取殘留物：提取現(xiàn)場遺留的衣物、毛發(fā)、血跡、物質(zhì)碎片等與事故車上的殘留痕跡、傷亡者進(jìn)行檢驗(yàn)，核對傷亡人員的真實(shí)性。（一）醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間直接關(guān)系到受害人的合法權(quán)益，也直接涉及醫(yī)療費(fèi)用審核截止的時(shí)間。（3）傷者的損傷極輕，由于種種心理作用或其它非正常目的，托關(guān)系找門診醫(yī)師同意住進(jìn)門診觀察室，并在此期間進(jìn)行各項(xiàng)不必要的檢查、亂開藥，故意擴(kuò)大治療費(fèi)用，其不合理、不必要的門診觀察治療費(fèi)予以剔除。（8）對雖在《藥品目錄》之內(nèi)，但藥品收費(fèi)超過各地物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，應(yīng)予以剔除。C、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）。其中：（1）對治療與損傷無關(guān)的疾病治療費(fèi)用應(yīng)予以剔除。按規(guī)定，對一級護(hù)理的病人，護(hù)士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。對床位費(fèi)的核定原則上應(yīng)根據(jù)傷情確定不同階段的病房床位，床位費(fèi)不能超過物價(jià)和醫(yī)保的規(guī)定，超過的部分應(yīng)予以剔除。⑥康復(fù)工程：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補(bǔ)償生活能力和感官的缺陷。材料費(fèi)的一般分類：常規(guī)材料費(fèi)：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費(fèi)：內(nèi)固定材料（螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。④手術(shù)材料： 鈦夾、人造顱骨板（后期修復(fù)）。例如：門診病歷、疾病證明書、住院記錄以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的要求在家休養(yǎng)的證明等，結(jié)合實(shí)際情況確定在多長的時(shí)間內(nèi)無法正常的從事工作與勞動。該固定收入的合法證明應(yīng)由受害人供職單位出具，同時(shí)附具事故前后幾個月工資發(fā)放單作為附件；對于一些高收入的受害人，還應(yīng)提供完稅證明，根據(jù)納稅情況確定實(shí)際收入。護(hù)理依賴的程度分三級，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者為完全護(hù)理依賴，五項(xiàng)中有三項(xiàng)需要護(hù)理者為大部分護(hù)理依賴，五項(xiàng)中有一項(xiàng)需要護(hù)理者為部分護(hù)理依賴，一般認(rèn)為完全護(hù)理依賴和大部分護(hù)理依賴者應(yīng)當(dāng)給予護(hù)理，部分護(hù)理依賴者可以給予護(hù)理。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護(hù)理時(shí)間。對實(shí)踐中有些受害人提供了大量連號的票據(jù)，這些票據(jù)雖是“正式票據(jù)”，但大都與實(shí)際不符，應(yīng)選出合乎規(guī)定的予以賠償，其他均予以剔除。受傷致殘的人員，對于暫時(shí)喪失生活自理能力的，計(jì)算時(shí)間應(yīng)到治療后恢復(fù)生活能力時(shí)止。是否需要護(hù)理，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療單位或鑒定機(jī)構(gòu)的明確意見。有些受害人受到損害后，其供職單位并不會扣發(fā)或者全部扣發(fā)其（工資）收入，對這部分受害人而言，不存在或者不存在全部的誤工損失；另外，企業(yè)經(jīng)營者的經(jīng)營利益損失不屬于誤工費(fèi)損失的范圍。非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指在國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)組織、社會團(tuán)體等單位按期得到收入的，以傷者實(shí)際收入減少計(jì)算，但超過國家計(jì)稅點(diǎn)的需提供完稅證明。指肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷。⑧傳統(tǒng)康復(fù)療法：利用傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、推拿等療法，促進(jìn)康復(fù)。（3）附加收取的諸如取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)（根據(jù)各地情況酌情核定）、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等一律予以剔除。對二級護(hù)理病人，規(guī)定每1～2小時(shí)巡視1次。（2）對醫(yī)保規(guī)定不予支付的治療項(xiàng)目的治療費(fèi)用，應(yīng)予以全部剔除；對醫(yī)保規(guī)定應(yīng)自負(fù)的部分治療費(fèi)用，自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。E、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備DSA）。（10）各類用藥應(yīng)與交通事故創(chuàng)傷有關(guān)，對無關(guān)的用藥應(yīng)予以剔除。由于《法釋》將醫(yī)療的合理性、必要性有異議的舉證責(zé)任歸于賠償義務(wù)人，即使保險(xiǎn)合同約定的在醫(yī)保范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用也存在使用的合理性、必要性問題。但是，在實(shí)踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒有治愈，肯定要進(jìn)一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費(fèi)用無法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進(jìn)行后續(xù)治療或者進(jìn)行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費(fèi)用是否就無法獲得賠償呢？對于上述二種情形《法釋》第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但對相關(guān)當(dāng)事人運(yùn)用視聽技術(shù)取證時(shí)應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險(xiǎn)人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險(xiǎn)人員所處位置。對于存在與保險(xiǎn)賠償有關(guān)的爭議的案件，還可視被保險(xiǎn)人請求和涉案金額，協(xié)助被保險(xiǎn)人參與與第三者的訴訟，提供必要的醫(yī)療知識、法律服務(wù)。所有索賠材料必須提供材料原件，如果是訴訟案件提供的復(fù)印件需要受訴法院加蓋與原件相符字樣和公章、對戶籍資料復(fù)印件加蓋事故處理大隊(duì)的公章。附一、搶救費(fèi)擔(dān)保函服務(wù) 對已經(jīng)開展擔(dān)保服務(wù)的公司嚴(yán)格按照擔(dān)保管理規(guī)定處理。通過與醫(yī)院方的溝通，全面了解傷情，包括創(chuàng)傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。接交警墊付通知，人傷調(diào)查員做好相關(guān)審查登記重傷或群死群傷輕傷人傷調(diào)查員調(diào)查后出具人傷案件調(diào)查記錄，并經(jīng)審定可確定一次性賠償人傷調(diào)查員定期進(jìn)行跟蹤調(diào)查，并逐次做好人傷案件調(diào)查記錄核賠員審批財(cái)務(wù)付款人傷調(diào)查員審查被保險(xiǎn)人交來的索賠材料，并結(jié)合人傷案件調(diào)查記錄，對存在疑問的進(jìn)一步核實(shí)，最終形成人傷定損清單人傷核損員對人傷定損進(jìn)行審核理賠內(nèi)勤繕制賠案核賠員核賠賠付結(jié)案三、人傷報(bào)案流程（一）、發(fā)生保險(xiǎn)事故后，統(tǒng)一撥打95569報(bào)案。一、人傷理賠制度（一）提前介入、控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)的查勘原則提前介入是指發(fā)生交通事故后，對人傷案件可能涉及的賠償項(xiàng)目，采取積極主動的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。人傷事故的特點(diǎn)是治療周期長，賠償項(xiàng)目確定復(fù)雜，所需單證較多。按照“提前介入，過程跟蹤，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的原則，加強(qiáng)對交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。案件處理周期普遍較長由于人身損害案件中涉及到受害人的治療和身體恢復(fù)過程，以及與受害方的損害賠償協(xié)商過程，因此，相對與財(cái)產(chǎn)損失案件中對于財(cái)產(chǎn)損失鑒定的過程來看，人傷案件一般相對較長，一般會在36個月，有的會長達(dá)幾年，甚至更長。人身損害與物損不同，人體受傷時(shí)由于突然受到外力侵害，會出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀，一般來說，傷者在入院急救時(shí)期，查勘工作只能做到對傷者人員初步情況進(jìn)行了解，但隨著急救處置的進(jìn)行，傷情會穩(wěn)定或緩解，因此，適時(shí)隨訪顯得尤為重要。（4）準(zhǔn)備好查勘