神經(jīng)內(nèi)科20xx-8月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查(更新版)
【正文】 度。 5）、不允許私自調(diào)班，需得到總住院醫(yī)生的同意。 3）、首席醫(yī)生對本組病人負(fù)責(zé)，每周查房兩次，新入院的病人次日要有上級醫(yī)生查房。 4）、新入院的 2 級護(hù)理病人由值班醫(yī)生書寫首次病程記錄，次日由床位醫(yī)生完成入院病歷。神經(jīng)內(nèi)科 20210630 第四篇：神經(jīng)內(nèi)科 20214 月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查（推薦） 科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施 202104 月運(yùn)行病歷的主要問題如下： 現(xiàn)病史中發(fā)病時間描述不準(zhǔn)確，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征； 首次病程記 錄照搬入院病史，未歸納提煉，輔助檢查未標(biāo)明具體檢查時間； 既往史記錄不詳細(xì)； 患者查體描述存在缺陷，內(nèi)容粘貼明顯； 4 月終末病歷中存在的問題： 病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷； 首頁缺上級醫(yī)師簽名； 首次病程記錄內(nèi)容粘貼明顯，未歸納，診療計劃內(nèi)容簡單； 檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。 上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。整改措施： 科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。 6 月終末病歷中存在的問題： 體格檢查與專科檢查不符； 首程記錄部分缺陷，診療計劃內(nèi)容過于簡單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對治療藥物治療方式進(jìn)行說明； 化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范；查房錄少上級醫(yī)師簽名； 會診單缺上級醫(yī)師簽名。 上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。在入院病人較多的情況下，可呼叫二線或床位醫(yī)生協(xié)助書寫。5）、周內(nèi)未能確診的病人必須報請科室，申 請科內(nèi)討論。 2）、急會診由值班醫(yī)生完成。 1病歷質(zhì)量的保證 1）、各級醫(yī)生必須按病歷質(zhì)量的要求來完
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