神經(jīng)內(nèi)科20xx-8月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查(編輯修改稿)
2025-06-01 12:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 會診單缺上級醫(yī)師簽名。整改措施： 科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。 經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對有缺陷的病歷及時整改。 上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。 加強(qiáng)首次病程記錄的書寫。神經(jīng)內(nèi)科 20210630 第四篇：神經(jīng)內(nèi)科 20214 月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查（推薦） 科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施 202104 月運(yùn)行病歷的主要問題如下： 現(xiàn)病史中發(fā)病時間描述不準(zhǔn)確，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征； 首次病程記 錄照搬入院病史，未歸納提煉，輔助檢查未標(biāo)明具體檢查時間； 既往史記錄不詳細(xì)； 患者查體描述存在缺陷，內(nèi)容粘貼明顯； 4 月終末病歷中存在的問題： 病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷； 首頁缺上級醫(yī)師簽名； 首次病程記錄內(nèi)容粘貼明顯，未歸納，診療計(jì)劃內(nèi)容簡單； 檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。整改措施： 科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。 經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量 關(guān)，對病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對有缺陷的病歷及時整改。 上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。 要求現(xiàn)病史、既往史記錄詳細(xì)，首次病程記錄內(nèi)容歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)與鑒別診斷應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程； 上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名； 病案首頁內(nèi)容要求準(zhǔn)確； 昏迷患者的查體要求準(zhǔn)確，避免粘貼錯誤；
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