【正文】 職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 ，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。 四、醫(yī)院總值班制度 總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理 上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。 。每晨上班 15 分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。 ：由科室正 /副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。 季度召開一次專題會(huì)議，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。 ，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、科學(xué)科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。惟如此，醫(yī)院才能充滿活力，不斷發(fā)展。 1【上篇】 前言 衛(wèi)生部于 1982 年 4 月 7 日、 1992 年 3 月 7 日分別下發(fā)的《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》和《醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定》，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)對(duì)全國(guó)各級(jí)醫(yī)院規(guī)范管理，提高醫(yī)院管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化水平起到了極大的促進(jìn)作 用。 為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展 的新形勢(shì) 和新需要，進(jìn)一步規(guī)范全國(guó)醫(yī)院管理和運(yùn)行秩序，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，借鑒吸收今年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理實(shí)踐中的新經(jīng)驗(yàn)和新成果，衛(wèi)生部于 2021 年組織專家對(duì)《醫(yī)院工作制度》（ 1982 年 4 月 7 日衛(wèi)生部發(fā)布）、《醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定（試行）》（ 1992 年 3 月 7日衛(wèi)生部發(fā)布） 進(jìn)行修訂，形成了《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（征求意見(jiàn)稿）》，并于 2021 年 2 月、 12 月兩次下發(fā)全國(guó)征求意見(jiàn)。征求科室及各類 人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見(jiàn)和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 ，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示， 研究和安排本周工作。 ：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專 人召開，患者代表參加。 3 ，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 （救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生 ，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。 臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。 《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 7. 圖書館 /室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常 運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。 （護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。 （人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來(lái)決定是否收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 ，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 ： 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專科 監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。 有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 ，應(yīng)當(dāng)分別掛號(hào)；會(huì)診例外。崗前集中培訓(xùn)的詩(shī)句不得少于一周。 ，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 十七、醫(yī) 德教育和醫(yī)德考核制度 。 ，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長(zhǎng)期工作計(jì)劃。 十九、檔案管理制度 (試行 ) （病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。 ，信息部門必須爭(zhēng)取院方提供必要的支持條件。 2. 制度、操作常規(guī) 如有變更需求，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。 2. 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，是使人力資源得到不斷地更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 5. 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 6. 所有 標(biāo)識(shí)的語(yǔ)言文字應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 6. 安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 4. 對(duì)投訴問(wèn)題的處理及整改意見(jiàn)，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況 。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定防止和處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件， 提供員工遵守。 5. 對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血 、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或 無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá) ,病情可能危及患者生命安全時(shí) ,應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 11. 施行 器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家 法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 4. 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 2. 向社會(huì)公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 4. 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到 報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)作出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。 4. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建議統(tǒng)一的指揮體系來(lái)保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。 4. 醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險(xiǎn) 管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。 3. 凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、購(gòu)置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量檢測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。 2. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高 急危重癥患者搶救成功率。 6. 對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 2. 急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等 科）應(yīng)當(dāng) 確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任管理本科的門診工作 . 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員 ,在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 7. 加強(qiáng)門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。 17 12. 提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。門診手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 3. 門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師監(jiān)管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。 4. 每班核對(duì) 一次物品，班班交接，做到賬物相符。 10. 對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 3. 急診科（室）應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士、固定人員不少于 60%，各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有 3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于 6個(gè)月。 5. 結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實(shí)際情況，制訂出切合實(shí)際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并予以實(shí)施。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。 6. 建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。醫(yī)療行政 管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦、確保報(bào)告程序暢通。 4. 向醫(yī)院職工公 開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 6. 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行） 1. 醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。 7. 如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄