【正文】 理制度（試行） 1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定防止和處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件， 提供員工遵守。 二十八、患者 知情同意告知制度（試行） 1. 患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與 被告知的權(quán)力，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)力。 5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血 、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或 無法在短時間內(nèi)到達 ,病情可能危及患者生命安全時 ,應(yīng)當(dāng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 9 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 11. 施行 器官移植手術(shù)必須遵循國家 法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 2. 醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。 4. 醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 8. 會診費用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。 2. 向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 6. 二級 (縣級 )以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有 ”院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組 ”及運行程序與體制 ,制定的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合：衛(wèi)生行政部門基本要求 . 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1. 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》， 為保證 醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。 4. 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到 報告后，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)作出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。 7. 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告； 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。 4. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建議統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。 8. 對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷） 時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的只能部門。 4. 醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險 管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。 3. 凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)計劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量檢測和評估、處置等技術(shù)保障工作。 7. 加強本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。 2. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高 急危重癥患者搶救成功率。進修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。 6. 對危重不宜搬動的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 2. 急診值班醫(yī)師和護士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。 4. 急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等 科）應(yīng)當(dāng) 確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任管理本科的門診工作 . 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員 ,在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)當(dāng)定期出門診，解決疑難病例。 7. 加強門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機抽查當(dāng)日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。 9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用 及患者情況，有計劃地接收患者住院治療。 17 12. 提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。 15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。初診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報告工作。門診手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70 歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門）診治。 3. 門診醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔(dān)任，實行醫(yī)師監(jiān)管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進修人員應(yīng)當(dāng)在上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 三十八、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。 4. 每班核對 一次物品，班班交接，做到賬物相符。 三十六、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。 10. 對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設(shè)置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負(fù)責(zé)診治護理，規(guī)范管理。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 5. 急診科（室）試行預(yù)檢 分診 ,確保急診 入院 手術(shù) ”綠色通道 ”暢通 ,急診會診迅速到位 .對急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。 3. 急診科（室）應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士、固定人員不少于 60%，各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有 3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于 6個月。 第二章 臨床部門工作制度 三十五、急診工作制度 1. 各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行 24小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)學(xué)坐診），節(jié)假日照常接診。 5. 結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實際情況，制訂出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。 三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度 1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量事宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。 2. 用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。 6. 建立對應(yīng)急反應(yīng)進行評估以及對醫(yī)院整體應(yīng)急能力進行評估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行） 1. 為使醫(yī)院能夠順利度過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害 ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。醫(yī)療行政 管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦、確保報告程序暢通。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。 4. 向醫(yī)院職工公 開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結(jié)、完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 9. 建 立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。 6. 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行） 1. 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器材試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 7. 如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者做出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 3. 由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律法規(guī)的人代為行使知情同意權(quán)。 3. 應(yīng)當(dāng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子