【正文】 有改良措施?！病铩场荆谩?．有手術平安核查與手術風險評估制度與流程?！荆谩?．有手術部位識別標示相關制度與流程。三、確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．3．1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術醫(yī)囑?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3．1．4使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科〔室〕，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志〔腕帶與床頭卡〕。3．1．3．1完善關鍵流程〔急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉科交接登記制度?！病铩场荆谩?．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．1．1對就診患者施行唯一標識〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名?！荆谩?．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。3．1．4．1使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科〔室〕，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。包括重要的檢查〔驗〕結果等報告的范圍。3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。2．對涉及有雙側、多重結構〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術時，對手術側或部位有標準統(tǒng)一的標記。2．實施“三步平安核查〞，并正確記錄。【Ａ】符合“Ｂ〞，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。3．4．2．1醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。3．5．1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識〞3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！病铩场荆谩?．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值〞工程及內容，能夠有效識別和確認“危急值〞。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。2．有壓瘡診療與護理標準?！荆谩?．有預防壓瘡的護理標準及措施。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療平安〔不良〕事件。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療平安〔不良〕事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫?！荆隆糠稀埃猫?，并1．鼓勵措施有效執(zhí)行。2．對改良措施的執(zhí)行情況進行評估?！荆痢糠稀埃篓?，并職能部門對患者參加醫(yī)療平安活動有監(jiān)管，有持續(xù)改良。5．2．1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。2．相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃猫?，并1．有相關職能部門〔人事部、護理部〕及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關聘用的要求。2．護理人員每年離職率≤5%。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。2．對儲藏人員有培訓、考核?！?〕手術室護士與手術間之比不低于3∶1。【Ｃ】1．有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲藏?！荆隆糠稀埃猫暎?．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。2．根據(jù)評價結果，持續(xù)改良培訓工作，效果良好?！荆痢糠稀埃篓暎Ψ旨壸o理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改良。3．考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合?！荆隆糠稀埃猫暎?．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心〞的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和平安防范措施。3．護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容。2．對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程?！荆隆糠稀埃猫暎⒂信R床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改良。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3．護理人員知曉并掌握?病歷書寫根本標準?【Ｂ】符合“Ｃ〞，并主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。2．明確護理會診人員的資質要求。3．設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。2．護理人員對護理平安〔不良〕事件報告制度的知曉率100%。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改良。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理標準〞相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．應急預案有培訓或演練。黑發(fā)不知勤學早，白首方悔讀書遲。——陸游1讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德1讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——高爾基1少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。讀書要三到：心到、眼到、口到玉不琢、不成器，人不學、不知義。【Ａ】符合“Ｂ〞，并重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改良。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理標準〞的成效有評價與持續(xù)改良。5．4．4．1按照第三章患者平安目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。5．4．3有護理平安〔不良〕事件成因分析及改良機制。5．4．2有主動報告護理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改良措施到位。四、護理平安管理評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限5．4．1有護理質量與平安管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。5．3．12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度?！荆痢糠稀埃篓暎⒅笇Ч己?。5．3．9為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導。5．3．8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。【Ａ】符合“Ｂ〞，并有監(jiān)督與評價機制。2．主管部門定期開展圍手術期護理評價，改良相關工作。2．根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．優(yōu)質護理效勞措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理效勞病房覆蓋率100%。5．3．2．1優(yōu)質護理效勞落實到位。5．3．1．1根據(jù)分級護理的原那么和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。5．2．5．2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。【Ａ】符合“Ｂ〞，并績效考核方案能夠表達優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并