【正文】 PAP）/呼氣末正壓（ PEEP） 壓力支持通氣（PSV） 雙相氣道正壓通氣（BIPAP） 氣道壓力釋放通氣 （APRV ）,第七頁，共九十六頁。,AARC推薦(tuīji224。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同(b249。呼吸機講座(jiǎngzu242。 t243。n)的分類,第五頁，共九十六頁。,控制(k242。nɡ)方式的 CMV,容積控制(k242。 需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。,機械(jīxi232。,第十六頁，共九十六頁。nɡ)應用,第十九頁，共九十六頁。呼吸機按預設參數(shù)（VT或壓力控制水平、RR、I/E）送氣。病人無法自行切換。sh237。呼吸機設置頻率是病人通氣的最低保障。ng)預設觸發(fā)靈敏度。 壓力切換： FiO2 , 壓力控制水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。,第二十七頁，共九十六頁。,第二十八頁，共九十六頁。,OH 5:030,呼吸模式(m243。nɡ)應用,應用范圍廣，可和其他通氣模式聯(lián)合應用。)這個呼吸頻率為12次/分。f)支持通氣（PSV）,第三十六頁，共九十六頁。 呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者應避免應用。ng),定壓模式(m243。y242。,高PEEP的副作用,1 血流動力學產(chǎn)生不利影響； 2 肺泡過度擴張，肺順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。n)增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP 。)通氣模式？,理解每一種機械通氣模式的原理、特點 依據(jù)患者(hu224。 TV過低，會出現(xiàn)(chūxi224。,第五十頁，共九十六頁。)壓力 （inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小 根據(jù)患者的實際(sh237。 PIPPel 最小的壓力支持水平= 60 吸氣峰流速（L/min） 壓力支持水平一般設置在10－20cmH2O。 s249。,流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生(chǎnshēng)影響，但對平臺壓無影響 順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響,第五十八頁，共九十六頁。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。,第六十二頁，共九十六頁。fā)靈敏度,壓力觸發(fā)(ch249。,第六十七頁，共九十六頁。,當氧飽和度低時……,提高FiO2 增加PEEP 延長Ti/提高I:E 增加VT或吸氣壓力 降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜) 增加氧輸送量(糾正嚴重(y225。 氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cmH2O左右。,窒息(zh236。)通氣的并發(fā)癥,氣管插管、切開有關的并發(fā)癥 機械(jīxi232。)呼吸機的指征,病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導致呼吸衰竭的病因基本去除或改善(gǎish224。,撤機的標準(biāozhǔn),2. 通氣(tōng q236。,第八十三頁，共九十六頁。l237。 行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經(jīng)過一段換管、堵管的準備時間， 其間可觀察患者的臨床表現(xiàn)，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時間。,脫機失敗(shīb224。i)的原因,原發(fā)病因未解除 呼吸肌長期廢用，未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉 應用鎮(zhèn)靜、肌松劑期間 病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸(hūxī)障礙 氣道分泌物多、肺部感染未控制 病人在心理上產(chǎn)生依賴 不具備撤機條件,第八十九頁，共九十六頁。sh236。) 肺水腫 肺栓塞 動態(tài)肺過度充氣（DPH） 體位變化 呼吸驅(qū)動變化：神經(jīng)中樞情況,第九十三頁，共九十六頁。 初學機械通氣，應該先掌握一些基本的概念，然后要學習一下呼吸機的說明書，對自己要使用的工具(gōngj249。PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）。ng)：神經(jīng)－肌肉疾病(j237。ng)，術(shù)后病人。QＳ/QＴ 20%。選擇一些簡單的病人（注意，一定不要選擇病情復雜的病人）開始實踐。oji233。,人機對抗(du236。zhǔ)呼吸的對抗人機對抗,臨床表現(xiàn)和監(jiān)測 煩燥/呼吸困難/血流動力學變化 氣體交換指標變化 呼吸力學監(jiān)測波形大范圍波動 臨床意義 機械通氣本身造成(z224。 ③神經(jīng)癥狀改變：如焦慮、神經(jīng)錯亂、躁動、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。,拔管,拔管前應徹底吸痰，術(shù)前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前半小時注射氟美松5mg。sh236。 ⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20cmH２O的 MIP 可準備(zhǔnb232。 VＤ/VＴ 0.6。 呼吸功能明顯改善 血氣分析穩(wěn)定 水、電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正。,氣管(q236。sh236。,氣道峰壓過高,間斷報警 氣道阻塞 管道和插管扭曲打折 管道內(nèi)冷凝水過多而未及時清除 氣道分泌物過多阻塞氣管導管 咳嗽 持續(xù)報警 模式或參數(shù)選擇不當(b249。ng)貧血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),第六十九頁，共九十六頁。li224。,壓力(yāl236。)—等壓點學說,第六十三頁，共九十六頁。 （2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應性最好時的PEEP水平即是最佳PEEP； （3）對ARDS患者可應用PV曲線，加用略高于低拐點的PEEP 。,平均(p237。,平臺(p237。,吸入氣氧濃度(n243。)潮氣量大小和氣道壓力情況調(diào)節(jié)，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O以內(nèi),第五十三頁，共九十六頁。)時間（Te） 吸呼比一般選擇1：1.5－2.0 有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－2.5 有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5 必要時，可應用反比通氣1－2：1。 TV過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量，過度肺充氣。,呼吸機的參數(shù)設置與調(diào)節(jié)(ti225。必要時應插漂浮導管進行監(jiān)測。tǐ)交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP。 ②一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力(zǔl236。) 通氣模式： PCV控制模式，PSV支持模式 切換方式： PCV時間切換，PSV流速切換,第四十頁，共九十六頁。,PSV（自動呼氣(hū q236。)支持）,第三十七頁，共九十六頁。 調(diào)節(jié)參數(shù)： FiO觸發(fā)靈