【正文】 場(chǎng) 所 分 布 表 格 ， 并 通 過(guò) 現(xiàn) 場(chǎng) 觀 察 加 以 證 實(shí) ，要求包括所有的同性戀者活動(dòng)場(chǎng)所。志愿者要求進(jìn)入同性戀圈子時(shí)間較長(zhǎng)，有較高的識(shí)別能力、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力及責(zé)任感。 第三部分 血清標(biāo)本采集、處理、運(yùn)送、檢測(cè)、結(jié)果咨詢 血清標(biāo)本采集、處理、運(yùn)送： 調(diào)查表編號(hào)必須單一，防止重復(fù)，同時(shí)與檢測(cè)標(biāo)本編號(hào)一致。 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室要求： 由經(jīng)批準(zhǔn)的初篩實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢測(cè)。 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須做好保密工作，禁止通知調(diào)查場(chǎng)所業(yè)主、志愿者等無(wú)關(guān)人員。 對(duì)檢測(cè)結(jié)果的告知，各省須謹(jǐn)慎行事，可根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定酌情處理，以避免不良后果。 (4)：流出人口是指戶口是示范縣（區(qū)）的，但實(shí)際居住在該示范縣（區(qū)）以外超過(guò)一年以上的本縣（區(qū)）居民，包括長(zhǎng)期在外打工就業(yè)的成人，以及隨之生活在外地的子女。 (11)：填寫(xiě)示范縣（區(qū)）教育局提供的數(shù)據(jù)。 (2)：填寫(xiě)該次流行病學(xué)調(diào)查中這類人群的被調(diào)查總數(shù)。 (9)：填寫(xiě)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展的或涉及到本轄區(qū)的各種類型的艾滋病防制活動(dòng)，包括活動(dòng)名稱、時(shí)間、惠及人數(shù)、經(jīng)費(fèi)來(lái)源等信息。根據(jù)您本人的情況，請(qǐng)?jiān)诤线m您的答案畫(huà)圈。 ) 調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號(hào)： （三位數(shù) 001999） 樣本來(lái)源： ① 綜合醫(yī)院 ② 性病?？漆t(yī)院 ③ 私人診所 性別： ① 男 ② 女 年齡： 周歲 婚姻狀況： ① 未婚 ② 已婚 ③ 同居 ④ 離異或喪偶 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③ 已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 最近三個(gè)月內(nèi)是否有非婚性伴： ① 有 ② 沒(méi)有 (跳至 11 題 ) 最近三個(gè)月內(nèi)非婚性伴數(shù)： ① 1個(gè) ② 2 個(gè) ③ 3個(gè)或以上 ⑧ 拒答 最近三個(gè)月內(nèi)與非婚性伴發(fā)生性行為時(shí)，使用安全套的情況： ① 從不使用 ② 有時(shí)使用 ③ 每次都用 你最近 1 次與非婚性伴發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套情況： ① 是 ② 否 1在最近 1 年里，你吸過(guò)毒嗎？ ① 從未 (跳至 12 題 ) ② 口吸 (跳至 12題 ) ③ 注射吸毒 ④ 口吸注射均有 1在最近 1 年里你注射毒品時(shí)，是否與 別人共用注射器： ① 是 ② 否 1出現(xiàn)性病相關(guān)癥狀后，你去下列何處就診？ ① 私人診所 ② 自己治療 ③ 性病?？漆t(yī)院 ④ 綜合醫(yī)院 ⑤ 其它 (請(qǐng)注明 ) 1此次就診性病種類： ① 非淋 ② 淋病 ③ 尖銳濕疣 ④ 梅毒 ⑤ 生殖道皰疹 ⑥ 其它性病 ⑨ 非性病 （ 可多選） 1你自愿做過(guò)艾滋病病毒檢測(cè)嗎？ ① 是 ② 否 1性病診斷方法 : ① 臨床診斷 ② 實(shí)驗(yàn)室診斷 38 1本次調(diào)查是否采血： ① 是 ② 否 1本次調(diào)查檢測(cè)結(jié)果： ① 陽(yáng)性 ② 陰性 填表人 (簽名 )： 填表日期： 年 月 日 核對(duì)人 (簽名 )： 核對(duì)日期： 年 月 日 39 附表 8 醫(yī)院無(wú)關(guān)聯(lián)檢測(cè) 統(tǒng)計(jì)一覽表 調(diào)查醫(yī)院 ____________________ 檢測(cè)時(shí)間 __________年 ______月 _______日 樣本編號(hào) 年齡 性別 （ 1 男； 2 女） 就診科室 檢測(cè)結(jié)果 （ 1陽(yáng)性； 2 陰性） 其它 40 41 附表 9 艾滋病防治知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查表編號(hào)： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 婚姻： 已婚 末婚 離異或喪偶 正確使用安全套可以降低艾滋病傳播的危險(xiǎn)： 是 否 不知道 一 個(gè)看起來(lái)健康的人會(huì)有艾滋病毒嗎？ 是 否 不知道 蚊子叮咬會(huì)傳播艾滋病病毒嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共桌吃飯會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者握手會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者有性關(guān)系會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒 感染者共用注射器吸毒會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共用勞動(dòng)工具會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 與艾滋病病毒感染者共用游泳池、浴缸會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 艾滋病病毒感染婦女生下的小孩會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道 艾滋病病毒感染婦女生下的小孩得艾滋病可以預(yù)防嗎？ 是 否 不知道 目前艾滋病可以預(yù)防 是 否 不知道 目前艾滋病可以治愈 是 否 不知道 您在廣播上聽(tīng)過(guò)艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道 您在電視上看到過(guò)聽(tīng)過(guò)艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道 您的工作單位組織過(guò)艾滋病防治宣傳演出或講課嗎？ 是 否 不知道 如果您的熟人有感染艾滋病病毒，您愿意與他 /她繼續(xù)交往嗎？ 是 否 不知道 您通過(guò)哪些途徑獲得艾滋病防治知識(shí) 您喜歡通過(guò)哪些途徑獲得艾滋病防治知識(shí) 電視 收音機(jī) 有線廣播喇叭 報(bào)紙、雜志等 招貼畫(huà)、掛圖 42 聽(tīng)朋友、同學(xué)說(shuō) 聽(tīng)家人說(shuō) 聽(tīng)老師說(shuō) 聽(tīng)醫(yī)生說(shuō) 從文藝演出 其它 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查員簽名： 43 附表 10 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查表編號(hào)： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 婚姻： 已婚 末婚 離異或喪偶 配偶 情況： ① 健康 ② HIV 感染 ③ 其它 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③ 已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷 孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況： ① 健康 ② HIV感染 ③ 其它 子女出生日期： 年 月； 年 月； 年 月； 知道自己感染艾滋病病毒的時(shí)間是： 年 月 您的治療費(fèi)用： 自費(fèi) 全部報(bào)銷 部分報(bào)銷 社會(huì)保險(xiǎn) 醫(yī)院免費(fèi)治療 目前治療情況： 定期門(mén)診隨訪 住院治療 從未治療過(guò) 已在醫(yī)療部門(mén)建立了艾滋病治療病歷檔案 是 否 不知道 您受到醫(yī)生登門(mén)傳授艾滋病防治知識(shí)教育 是 否 不知道 您對(duì)獲得的艾滋病醫(yī)療服務(wù)感到： 滿意 不滿意 您家庭生活困難嗎？ 是 否 不知道 您得到過(guò)政府在生活方面的幫助嗎？ 是 否 不知道 您對(duì)政府給予的救助關(guān)懷滿意嗎？ 是 否 不知道 您的子女能夠上學(xué)嗎？ 能 不能 無(wú)子女 感染艾滋病后，您仍然能繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作嗎？ 是 否 不知道 您的配偶仍然能繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作嗎？ 是 否 不知道 您認(rèn)為鄰居和同事仍然如過(guò)去一樣同您相交往嗎？ 是 否 不知道 正確使用安全套可以降低艾滋病傳播的危險(xiǎn)嗎？ 是 否 不知道 一個(gè)看起來(lái)健康的人會(huì)有艾滋病毒嗎？ 是 否 不知道 蚊子叮咬會(huì)傳播艾滋病病毒嗎？ 是 否 不知道 艾滋病病毒感染婦女生下的小孩會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不 知道 目前艾滋病可以預(yù)防 是 否 不知道 目前艾滋病可以治愈 是 否 不知道 您 在 廣 播 上 聽(tīng) 過(guò) 艾 滋 病 防 治 知 識(shí) 宣 傳 嗎 ？ 是 否 不知道 44 您在電視上看到過(guò)聽(tīng)過(guò)艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道 您 的工作單位組織過(guò)艾滋病防治宣傳演出或講課嗎？ 是 否 不知道 如果您的熟人有感染艾滋病病毒，您愿意與他 /她繼續(xù)交往嗎？ 是 否 不知道 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查員簽名： 45 附圖 1： 行政分布圖：標(biāo)明示范縣 (區(qū) )毗鄰地區(qū)，示范縣 (區(qū) )內(nèi)各鄉(xiāng) (街道 ) 分布 附圖 2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖：標(biāo)明示范縣 (區(qū) )毗鄰地