【正文】 55 Ⅱa 血管顯露 43 Ⅱb 附著血凝塊 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底潔凈 5,第十八頁，共一百零三頁。guǎn)造影 3.核素掃描（99锝 ECT掃描） 4.GI與全消化道鋇透 5.吞線試驗,第十五頁，共一百零三頁。 4．Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。nb225。,［判斷是否繼續(xù)出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白(xu232。h242。 ●便血是指經直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。)醫(yī)學》2010年4月第30卷第4期,第五頁，共一百零三頁。n)來源： ●R Jalan , P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients Department of Internal Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2000。x236。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位［１］,第二頁，共一百零三頁。n)) 》 中華內科雜志編輯部 中華內科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1,第四頁，共一百零三頁。 ●嘔吐咖啡渣樣物質是指嘔吐變性的黑色血液。排除感染、過敏、心原性、神經源休克；又排除其它內出血的病因，應考慮消化道出血，方法－肛門指征。n)衰竭 （癥狀: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿體征： P or HR、Bp、 意識、四肢皮溫）,第十頁，共一百零三頁。 因為一次出血后，血紅蛋白(xu232。)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。)出血的表現,第十三頁，共一百零三頁。,第十六頁，共一百零三頁。nɡ qǐ)，表面糜爛、噴血。 (2)考慮最佳的初始內鏡治療。 （2）機械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂(sī li232。,常見病因（英國(yīnɡ ɡu243。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。y225。nqu225。,2,第三十一頁，共一百零三頁。臨床主要表現是難以控制的出血，多數發(fā)生在疾病的第2～15天。,可引起(yǐnqǐ)上消化道出血的藥物 非甾體類抗炎藥 激素類藥物 磺脲類降血糖 抗凝血藥 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% 降血壓藥 抗腫瘤藥 抗生素 酒精制劑等,第三十六頁，共一百零三頁。,隆起(l243。以慢性滲血多見，有時大量出血。,第四十二頁，共一百零三頁。 出血常自限,第四十三頁，共一百零三頁。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。 2.不明原因的隱性出血,表現為反復的糞便隱血試驗陽性和/或缺鐵性貧血。,圖 1 急性消化道出血(chū xiě)的處理流程,第五十頁，共一百零三頁。ng)治療期,第五十三頁，共一百零三頁。)（病因而異） （1）藥物 （2）內鏡 （3）介入治療 （4）外科手術,第五十六頁，共一百零三頁。y224。ng d224。,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。 正常ＣＶＰ 5～13cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見于心衰），而血容量相對過多 4.中心靜脈壓高，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。而及時輸入堿性藥物，不僅可糾正酸中毒，尚有明顯的擴容作用（5%的碳酸氫納，可吸收4倍于堿性液體的組織液進入血循環(huán)）。因此，在補足血容量和糾正酸中毒的情況下，若休克不見好轉(hǎozhuǎn)，則采用擴張血管的藥物進行治療。,藥物(y224。)呈PH依賴性 PH5 開始轉化 PH53 自我催化 PH2 最理想,第七十一頁，共一百零三頁。),質子泵抑制劑（PPI） ●抑制和破壞胃蛋白酶活性 ●促進血小板聚集 ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數亦少。nɡ m224。 食管(sh237。這一薈萃分析可能因為包括一項西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。i d224。其用量可根據出血量多少而定，每次500U20000U，16小時1次。,局部注射法：內鏡發(fā)現噴射性出血或血管顯露(xiǎnl249。o)無效者應及時手術治療(zh236。,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的急救(j237。所以快速補液時，為避免再出血，應嚴密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復至正常下限水平即可。 垂體后葉素對體循環(huán)的副作用 聯(lián)合硝酸甘油10－50ug/min v gtt 減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。nhu225。約20%伴有上胃腸道出血的肝硬化患者在入院48小時內出現細菌感染，2周內增至3566%。ng),第九十四頁，共一百零三頁。sh232。其適應證主要為胃底靜脈曲張破裂大量出血(chū xiě)保守治療效果不佳且不能進行外科手術者或準備作肝移植者。nzhě)中有84%患者邁過了一年生存率的及格線。ng)總結,急性上消化道大出血的急救。,。1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便。60％病人10年以上。,第九十九頁，共一百零三頁。sh237。n225?？股貙︻A防院內感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要(xūy224。用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注，,第九十一頁，共一百零三頁。,第八十九頁，共一百零三頁。guān)的供血又不致使門脈壓力過于升高。)措施,第八十六頁，共一百零三頁。o) 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術，血管結扎術,第八十四頁，共一百零三頁。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液,無水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固術 (APC) 血管夾,第八十二頁，共一百零三頁。nɡ y224。i)、血小板等成分，則應補充后應用。w233。 薈萃分析顯示治療有利(A級)，但是多數研究的質量較差。 sh232。li225。,抑制胃酸分泌(fēnm236。)治療,經研究(y225。 除上述各種處理之外，在補足血容量及糾正酸中毒之后，還要注意應用強心藥及利尿藥的指征。,第六十五頁，共一百零三頁。,血容量已補足的指征： ?四肢(s236。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全血，輸注庫存血較多時(duōsh237。i)低于70g/L（50g/L）、或血細胞比容低于25%、或失血量超過血容量的20%30% 。,（二）擴容治療 積極補充血容量 立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。 保持呼吸道通暢(tōngch224。,第五十四頁，共一百零三頁。x236。ngbi224。i chū)后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。,（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。)癥 (MalloryWeiss syndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關。,2,胃體潰瘍(ku236。,（四）胃癌當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管(xu232。 2．急性糜爛性胃炎 應激反應、酗酒或服用某些藥物（如ＮＳＡＩＤ、腎上腺皮質激素等）可引起糜爛性胃炎。,組織(zǔzhī)膠 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injection