【正文】 者參與醫(yī)療安全管理。為認(rèn)真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作，我院精心做了各項準(zhǔn)備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進(jìn)我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進(jìn)行檢查。醫(yī)院各科室要圍繞等級醫(yī)院評審這個工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識統(tǒng)一行動嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及實施方案落實具體工作。評審領(lǐng)導(dǎo)小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛(wèi)生行政部門遞交評審申請。各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施重點部門了解位居前5位的醫(yī)院感染病原微生物的名稱定期對消毒劑濃度進(jìn)行檢測總結(jié)：以上五章內(nèi)容依據(jù)C、B、A等要求逐條解讀，紅色內(nèi)容是對照完善的制度、流程、培訓(xùn)等護(hù)士長將組織人員配合逐項修訂并落實。（無檢查記錄）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計劃、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作實施方案、優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施進(jìn)度安排、有創(chuàng)優(yōu)整改措施，護(hù)士了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)涵和目標(biāo)對實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的中存在的問題和缺陷有追蹤和評價（護(hù)士長一級質(zhì)控資料？）有危重患兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程、應(yīng)急預(yù)案、搶救技能？（窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氣管插管）等生命支持設(shè)備操作流程。并針對新入科護(hù)士的計劃有考核、評價持續(xù)改進(jìn)記錄。一：指導(dǎo)思想貫徹落實醫(yī)院二級評審文件各項要求，制定重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、完善各崗位職責(zé)、各項技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程等的具體要求。完善需要達(dá)到B條款的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作成員：協(xié)助護(hù)士長檢查完善各項評審工作要求、新入科護(hù)士的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃、帶教和考核。有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核方案（需要修訂績效考核方案）護(hù)士明白了解績效考核方面的項目要求，并與評先。有應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)或演練，對存在的問題有持續(xù)改進(jìn)記錄（五）特殊護(hù)理單元的質(zhì)量管理與檢測（新生兒病室）新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范有突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的的培訓(xùn)和演練（有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練、針刺傷應(yīng)急演練、方案、無輸血、標(biāo)本采集。各職能部門要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院實方案，及時進(jìn)行工作布置、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。努力做到能得到的分堅決不能丟。對沒有達(dá)標(biāo)的項目進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會議對照標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實到人，并利用行政查房、開調(diào)度會等方式進(jìn)行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領(lǐng)導(dǎo) 成 員：職能部門負(fù)責(zé)人 下設(shè)等級評審工作辦公室。（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）；，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個 部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升?！綛】符合“C”，并?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。核對時應(yīng)讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名?！叭桨踩瞬椤?，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師?！綛】符合“C”，并。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。、銷毀，有記錄。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。（★）【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。（★）【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能 力。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。、有序、到位，無安全事故。【B】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。（★）【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道 德等）進(jìn)行審核評估。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié) 合。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。，并有相應(yīng)記錄。，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī) 師。，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感 染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”