皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進案例分析(完整版)
【正文】 腹腔引流管、尿管等。如遇科內(nèi)收治特殊壓瘡患者，將一起討論并實施處理和換藥方法。上報至護理部胡立珍主任，并復(fù)印一份于科室存檔。壓瘡上報程序仔細評估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。網(wǎng)上辦公系統(tǒng)網(wǎng)報至護理部：胡曉紅。（五）持續(xù)改進危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會陰部皮膚，引起臀部下面潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶容易破損，形成壓瘡?？苾?nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和材料。4月21日4:55急診膽探術(shù)后氣管插管帶呼吸機回ICU，經(jīng)一系列生命支持治療后4月25日脫機拔管，4月28日22:1cm大小水泡，立即予以水膠體敷料保護下抽取水泡等處理，5月1日患者出院，與家屬溝通并告知出院后更換水膠體敷料等護理方法，家屬表示理解無異議。對危重患者及時評分上報壓瘡高危評估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等等。1既往成立了壓瘡管理小組，具體沒有有效落實到位，護士長組織壓瘡管理小組開會，討論并制定了ICU壓瘡管理小組職責。壓瘡高危上報程序仔細評估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。病人離開ICU后，應(yīng)及時解除壓瘡高危，網(wǎng)報至護理部胡曉紅，并將解除信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上?；蚧颊喵疚膊靠梢?X2cm皮膚破損，創(chuàng)面為紅色，伴局部滲血（或膿性分泌物等）考慮二 期壓瘡，予以??等壓瘡護理措施。以護理小組為核心，指導(dǎo)全科人員人人掌握壓瘡護理知識和操作。：人工氣道（氣管插管或氣管切開），導(dǎo)管固定情況，氣管插管距門齒的距離，痰液的性狀、量、色、粘稠度，病人的氧合指數(shù)，呼吸機的使用狀態(tài)。大小便失禁患者尤其要檢查肛周、會陰部、腹股溝有無排泄物污染造成的皮膚破潰。%生理鹽水清洗會陰區(qū)和肛門區(qū)的皮膚，注意清洗操作防止逆行感染。第二篇：不良事件分析、討論、持續(xù)改進不良事件分析、討論、持續(xù)改進事件類別事件時間、過程 改進措施及建議配換藥（及時性、準確性）2012年5月25日 22床病人手術(shù)當日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl 10ml+胰島素8u ivdrip，換液體時責任護士發(fā)現(xiàn)沒有加藥者簽名，經(jīng)詢問才知道Kcl 10ml已加，胰島素未加藥。認真執(zhí)行“三查八對” 輸液（及時性、準確性、部位外滲）2012年5月13日 為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多輸了一瓶。輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。危重患者增加翻身次數(shù)、必要時每小時翻身一次；勤觀察皮膚、必要時臥氣墊床。，屬于非主觀故意，未造成后果的免于處罰。對護理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請壓瘡管理小組組長安排會診并提供指導(dǎo)?；颊卟荒芙?jīng)口進食，營養(yǎng)不良，體質(zhì)消瘦。對壓瘡高?；颊叩姆雷o措施到位，如氣墊床的使用，定時翻身等壓瘡原因分析及改進措施（1419260）一、原因分析患者是“腦梗塞”患者，呈嗜睡狀態(tài)，四肢活動受限。壓瘡原因分析及改進措施（1426215）一、原因分析患者骨折患者，強迫體位。患者是壓瘡評分高?；颊撸茨芤鹱o士的重視，預(yù)防措施不到位。壓瘡原因分析及改進措施（1422310）一、原因分析患者“腦出血”，處于昏迷狀態(tài)。護士長加大監(jiān)管力度。未及時提高壓瘡高風險防范意識。護士責任心不強，向家屬宣教不到位。護士護理措施不完善?；颊叽笮”闶Ы?，皮膚潮濕?；颊叽笮”闶Ы?，皮膚潮濕，家屬護理不到位。③護理部負責到科室核查并記錄。有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕重給予處分。第三篇：不良事件及壓瘡報告制度株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 護理不良事件報告制度，各科室建立護理不良事件登記本，鼓勵護士主動報告護理不良事件和安全隱患。加強責任心，及時計費。臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。2012年6月1日 輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積57cm
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