【正文】 的一個(gè)更加有效而又公平的做法，將所收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行統(tǒng)籌，意味著患病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)不再由個(gè)人承擔(dān)，而是由參加保險(xiǎn)的成員共同承擔(dān)。我國(guó)在此方面還有很大差距，要給與應(yīng)有的重視。我國(guó)構(gòu)建的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)政府作用與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的統(tǒng)一，是我國(guó)將市場(chǎng)機(jī)制逐步引入在保障制度中的初步嘗試。特別是基金管理和監(jiān)督的力度和制約體制和機(jī)制尚不健全，以及基金收繳和使用的透明度不足等，制約和影響了改革的進(jìn)程和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、私營(yíng)企業(yè)職工、外商投資企業(yè)的中方職工都無(wú)法得到同等的醫(yī)療保障。并且，對(duì)于某些原有醫(yī)療消費(fèi)水平較低的單位來(lái)說(shuō)，目前的籌資份額大大超過(guò)其實(shí)際支出水平。改革的目標(biāo)是建立與適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。究竟是哪些原因影響了我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程？如何汲取世界各國(guó)在醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，成功的設(shè)計(jì)和實(shí)施改革策略，解決這一世界級(jí)難題，值得我們探索和思考。改革目標(biāo)及其核心我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的直接動(dòng)因是經(jīng)濟(jì)體制和政治體制整體改革的需要，以及醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需矛盾?！庇纱丝梢?jiàn)，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的起因和出發(fā)點(diǎn)是為了確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的平穩(wěn)進(jìn)行。以某省為例，原有醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)低，按照現(xiàn)行籌資比例，無(wú)形中將使財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重如某省財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是人均醫(yī)療費(fèi)用支出的60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)14%，單位負(fù)擔(dān)23%；實(shí)際職工醫(yī)療費(fèi)支出只占工資總額的4%；如果按照6%工資籌資，然會(huì)加大財(cái)政的負(fù)擔(dān)。真正分擔(dān)居民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能并體現(xiàn)公平性尚未得以充分體現(xiàn)。無(wú)論是職工、醫(yī)院，還是政府和相關(guān)組織，都非常關(guān)心基金的籌集和使用情況，包括資金收上來(lái)多少，使用了多少，是否具有有效的監(jiān)督和制約機(jī)制等；這種對(duì)基金的安全性、公平性和效率的擔(dān)心，直接影響到企業(yè)和職工參保的積極性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度三足鼎立的體系框架的提出，已反映了我國(guó)政府在建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度過(guò)程中積極探索和大膽實(shí)踐這種多元化模式的導(dǎo)向。但是另一方面，公平的實(shí)現(xiàn)往往是以犧牲效率為代價(jià)，一味提倡公平不顧及效率會(huì)導(dǎo)致有限的資源的浪費(fèi)，可能會(huì)削弱實(shí)現(xiàn)公平的基礎(chǔ)；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，只有效率的提高才可能實(shí)現(xiàn)高水平的公平。這就能確保健康人群與患病人群之間、富人和窮人之間的互助共濟(jì)。改革應(yīng)該由易到難，分步驟、分階段進(jìn)行，在實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)的基礎(chǔ)上，逐步達(dá)到改革的最終目標(biāo)。這是否也可對(duì)我們擬訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的策略中有所啟示呢？至少我們認(rèn)為，如果對(duì)我國(guó)此方面改革成功和運(yùn)行受阻地區(qū)進(jìn)行調(diào)研，并在此基礎(chǔ)上，針對(duì)實(shí)施中的問(wèn)題制定具有可操作性的政策，引導(dǎo)和規(guī)范各地改革的動(dòng)力與行為，將會(huì)促進(jìn)改革的進(jìn)程。即封頂線以上至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)3%；8萬(wàn)元至12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%；12萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)1%；15萬(wàn)元以上部分，單位負(fù)擔(dān)45%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，大額醫(yī)療費(fèi)用基金支付50%。報(bào)銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍下列醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍：（一）一般診療費(fèi)；(二)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。醫(yī)療待遇（一）住院設(shè)定起付段，起付段全部由參保人員個(gè)人自付，在職職工起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；退休人員起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；對(duì)一年內(nèi)市內(nèi)住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，但二級(jí)醫(yī)院最低不得少于400元；所有人員轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。（三）特殊慢性病門(mén)診我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病種暫定為冠心病、中風(fēng)后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等19種。（五）靈活就業(yè)人員生育待遇女性參保人員符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予一次性定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1200元。一次性繳納10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資80％當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例10；同時(shí)一次性繳納10年的醫(yī)療救助金。轉(zhuǎn)外就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列特約醫(yī)院：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院。系統(tǒng)包括宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩部分，服務(wù)對(duì)象包括參保單位和參保個(gè)人，同時(shí)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各級(jí)政府機(jī)構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會(huì)公眾提供查詢服務(wù)。系統(tǒng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的完整解決方案，可根據(jù)各地實(shí)際情況靈活配置，并考慮到社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上方便實(shí)現(xiàn)“五保合一”、“金保工程”。申報(bào)繳費(fèi)單位首月在市醫(yī)保處繳費(fèi)，從次月起直接到所屬地稅分局繳費(fèi)。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）%；在職55周歲： 4%；機(jī)關(guān)