【正文】 、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。：由正、副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。五、尊重人格、保守醫(yī)密。四、病案室屬工作重地，非病案室工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。⑤員工培訓(xùn)（基礎(chǔ)知識、產(chǎn)品知識、銷售服務(wù)技巧等）。負責(zé)對各崗位人員業(yè)務(wù)操作進行監(jiān)督和管理，保證各項工作符合工作規(guī)范和要求。負責(zé)店鋪的設(shè)備、現(xiàn)金、帳務(wù)管理、產(chǎn)品盤點和交接準確無誤。每日晨會，交接班會議，晚會的組織召開，下達銷售指標，安排當(dāng)日工作。第二篇：病案室人員崗位工作制度病案室人員崗位工作制度一、病案室在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)教科的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。三、服從管理，合理行醫(yī)。八、互幫互學(xué)，團結(jié)協(xié)作。 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院 專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。：由科室正、副主任主持，全科人員參加。，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自 離開崗位。六、病歷管理制度（826），嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任 何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理 部門核準，可以摘錄病史，、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印 服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理 規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報 刊或是其它資料，不得拿出室外。九、進修工作制度（829） 排。（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立 出具診斷證明及診斷報告。（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受 的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。，通過病歷記 錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄 目，進行必要的衛(wèi)生處理。十二、探視、陪伴制度（8214），每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。要愛護公物，節(jié)約水電。繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。，至少一年一次。，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體 的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。十九、信息部門管理制度（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／ 副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責(zé)醫(yī)院信 息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng) 的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯 隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增）、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責(zé)成專人負責(zé)管理。（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負責(zé)，落實責(zé) 任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電 子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗 材的價格。 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同 意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維 護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。，則不可實行，但應(yīng)告知可 能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況 報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民 主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。進修醫(yī)師 至少應(yīng)經(jīng)科主任批準方可參加值班。，保證隨時可用。，遇重大搶救，需立即報請科主任和 院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。、注冊護士擔(dān)任，實 行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未 授權(quán)的進修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù) 條件規(guī)定一定范圍。，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防 病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。（《處方管理辦法》 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī) 師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。八、醫(yī)囑制度（8227），必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格 的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。，護士一般不得給病員進行對癥處理。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。十、醫(yī)院感染管理制度（926）《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 9 國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院 感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部 分。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使 用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手 術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對 姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。如需?？茣\的輕病員，可到?？?檢查。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn) 去。 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要 記入值班日志。： 病房護士實行三班輪流值班。、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī) 療工作的順利進行，并做好交接記錄。向病人及家屬或病人授權(quán) 代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費 項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。所標的信息準確無誤；同時完成手 術(shù)部位的標記。、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻 醉記錄單的背面。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記 錄。，對全身情況進行麻醉前評估（ASA 風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進行科 內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生 的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術(shù)前訪視和討 論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。緊急情況當(dāng)即決定。、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安 全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的 安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。并要對危急界限值項目表 進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體 的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標 本。避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而 影響標本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送 檢。但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 19 、護理工作醫(yī)師、護士適宜 使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患 者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。負責(zé) 制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價 及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。執(zhí)行醫(yī)院會診制度。、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部 門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 22 須作好交代和妥善安排。由科主任提出上報醫(yī)療。二十七、約束器具使用制度（新增）（精神病患者應(yīng)除外）。被邀科 室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。由手術(shù)者（或 工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人 工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如： 腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助 檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全 身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標本運 送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標本進行復(fù)查。、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理 和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險 或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確 保報告程序暢通。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提 高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重 病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期 間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴 格三級醫(yī)師（或二線）負責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級 醫(yī)師。手術(shù)者應(yīng)在病 人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手 術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 15 重物品由家屬保管。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。任何違規(guī)者，手術(shù) 室負責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病 員和新病員，并安排護理工作。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言準備。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前 的準備和會診記錄。：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。逐步推廣使用條形碼進行核對。同時要知道患者是否 有已知的藥物過敏。十一、查對制度（8228） 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）。、對策、措施、效果評價和 登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級 上報。 HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間 記錄。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。轉(zhuǎn)抄和整 理必須準確，不得涂改。，主要檢查護理質(zhì)量，研究 解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。七、查房制度（8226）、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員 參加。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員 和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。，認真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與 轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程。（室）入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。全國醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 135 1 目 錄 醫(yī)療管理—35 項一、急診工作制度（8215）二、搶救室工作