【正文】 、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。包括有評估項(xiàng)目、評估人及資質(zhì)、評估 標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 18 、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對患者處理情 況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián) 系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都 應(yīng)按此程序辦理。、漏報(bào)、謊報(bào)。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。（二）手術(shù)當(dāng)日管理： 、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。十六、手術(shù)管理工作制度（8240） 須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作 人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院 病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。：被邀請的人員，必須隨請隨到。 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重 做一次?！夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī) 定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事 故的應(yīng)急方案。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù) 人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口 頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī) 師診視。，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。醫(yī)務(wù)管理部門接到會(huì)診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安 排醫(yī)師外出會(huì)診。二十八、患者知情同意告知制度、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急 醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 當(dāng)床位使用率大于 97%時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理3)機(jī)房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫管理6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 8)用戶管理9)數(shù)據(jù)備份管理10)應(yīng)急事件處理預(yù)案 11)人員培訓(xùn)、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識(shí)，參照信息技術(shù)治理的理念 和方法，推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考 核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院 日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解 與同意。，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修 人員條件。，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理 診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及 醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。正確處理好與相鄰衛(wèi)生室之間關(guān)系，團(tuán)結(jié)協(xié)作。二、工作人員必須遵守國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到上班時(shí)不遲到、不早退、不脫崗、不躥崗，按時(shí)上下班。維護(hù)店鋪的清潔、秩序，為顧客營造一個(gè)干凈、整潔舒適的購物環(huán)境。④賬目核對檢查，提交各項(xiàng)分析報(bào)表。四、確保安全，合理收費(fèi)，對病人高度負(fù)責(zé)，注重醫(yī)療安全、不亂收費(fèi)、不違規(guī)多收費(fèi)。每二 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建 立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和 生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。傳染病員一般不得探視和陪伴。，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。十五、社會(huì)監(jiān)督制度（922）醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持 以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí) 施策略。、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的 應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況。有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（室）入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與 轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員 和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。七、查房制度（8226）、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員 參加。轉(zhuǎn)抄和整 理必須準(zhǔn)確，不得涂改。 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間 記錄。、對策、措施、效果評價(jià)和 登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。同時(shí)要知道患者是否 有已知的藥物過敏。 制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前 的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。 交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病 員和新病員，并安排護(hù)理工作。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手 術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期 間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)作出判斷和處理，嚴(yán) 格三級(jí)醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請示上級(jí) 醫(yī)師。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（8255）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提 高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理 和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn) 送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如： 腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。被邀科 室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。由科主任提出上報(bào)醫(yī)療。執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。負(fù)責(zé) 制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià) 及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而 影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗(yàn)標(biāo)本送 檢。、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安 全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的 安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA 風(fēng)險(xiǎn)評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科 內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生 的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討 論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻 醉記錄單的背面。向病人及家屬或病人授權(quán) 代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi) 項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。： 病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 接病員時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手 術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。十、醫(yī)院感染管理制度（926）《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 9 國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院 感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部 分。，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。八、醫(yī)囑制度（8227），必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格 的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（《處方管理辦法》 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī) 師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù) 條件規(guī)定一定范圍。，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。，遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和 院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。進(jìn)修醫(yī)師 至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況 報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可 能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同 意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增）、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。十九、信息部門管理制度（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／ 副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信 息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。，至少一年一次。繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。十二、探視、陪伴制度（8214），每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。，通過病歷記 錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立 出具診斷證明及診斷報(bào)告。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào) 刊或是其它資料，不得拿出室外。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理 部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印 服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自 離開崗位。 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院 專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。三、服從管理，合理行醫(yī)。每日晨會(huì)，交接班會(huì)議，晚會(huì)的組織召開，下達(dá)銷售指標(biāo)，安排當(dāng)日工作。負(fù)責(zé)對各崗位人員業(yè)務(wù)操作進(jìn)行監(jiān)督和管理，保證各項(xiàng)工作符合工作規(guī)范和要求。四、病案室屬工作重地，非病案室工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱 后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員 具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住 的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全、可能的后果、途中可能的意外，取得