【正文】 醫(yī)院醫(yī)保科工作制度在上級主管部門 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。認(rèn)真核對醫(yī)療證，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。三、負(fù)責(zé)審查參保人員就診的人、證、卡及專用病歷，并對包括慢性病、離休人員保健對象在內(nèi)的門診處方進(jìn)行審核四、負(fù)責(zé)審核住院參保人員及其病種是否符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列疾病，審核人、證是否相符，對住院參保人員特殊檢查、特殊治療及使用特殊藥品進(jìn)行審批。、證、卡相符，嚴(yán)禁冒名頂替，不得掛床，不得 要求醫(yī)師開與疾病無關(guān)的藥品及檢查治療單，否則費(fèi)用不予報(bào)銷。 開展合理用藥，將每月合理用藥情況結(jié)果在每月醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評會(huì) 上由院長向全院的科主任和護(hù)士長公布。醫(yī)院成立院領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)保督查小組，下設(shè)辦公 室，醫(yī)保辦具體負(fù)責(zé)，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)調(diào)。支持和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理量化指標(biāo)，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。有計(jì)劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調(diào)試及維護(hù)工作。在上級主管部門和 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。加上醫(yī)院應(yīng)有的醫(yī)保管理綜合考評制 度，并以特色去吸引參保人，以服務(wù)留住參保人，以病人滿意來回饋參保 人，必將使兩者能夠得以統(tǒng)一。通過不斷完善醫(yī)院信息平臺(tái)，醫(yī)保辦全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人住院，治 療，檢查及費(fèi)用控制情況，每天查閱全院醫(yī)保人在院費(fèi)用明細(xì)，不合理費(fèi)用及時(shí)下病區(qū)了解，對嚴(yán)重超定額病倒進(jìn)行抽查。 收費(fèi)合理公開：實(shí)行一日清單，總費(fèi)用清單等。若對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員咨詢辦理，對個(gè)人自付費(fèi)用有疑問 可向醫(yī)保辦查詢。九、負(fù)責(zé)做好/醫(yī)保帳務(wù)年終申報(bào)、年審、總結(jié)工作。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫柔t(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項(xiàng)政策規(guī)定。定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。認(rèn)真核對醫(yī)療證，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。支持和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。對各科室實(shí)行百分制考核，由醫(yī)?？迫尕?fù)責(zé)組織考核。藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達(dá)到50%，控制住院藥品費(fèi)用低于住院醫(yī)療總費(fèi)用的45%。是否存在醫(yī)護(hù)人員對患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問題。第一條 轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。因病情危急，來不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。（3）新政策未及時(shí)對科主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長對新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。（6）使用目錄外藥品，診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。醫(yī)保病人開藥必須適應(yīng)醫(yī)保專用處方，眉欄內(nèi)明確標(biāo)識(shí)（醫(yī)保、農(nóng)合、慢性病、大病），以便區(qū)分處方管理，中、西藥局分類留存?！搬t(yī)療保險(xiǎn)”“新農(nóng)合”對臨床醫(yī)護(hù)的考核制度每年評出“優(yōu)秀醫(yī)?？剖摇保皟?yōu)秀醫(yī)保醫(yī)生”并給予獎(jiǎng)勵(lì)。凡有涂改、偽造病歷、醫(yī)囑或不能提供有效原始收費(fèi)憑證，用藥與明細(xì)不符合，如果醫(yī)療保險(xiǎn)中心或農(nóng)合辦對所涉及的醫(yī)療費(fèi)拒付，因上訴原因所發(fā)生的一切費(fèi)用均由本人負(fù)責(zé)，并給予全院通報(bào)批評，一次扣個(gè)人績效200元，并扣個(gè)人考核成績2分。（2）職工因工（公）傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。各病房住院醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊邞?yīng)提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并對其進(jìn)行身份和證件識(shí)別：查對其醫(yī)保手冊與其病人是否相符，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)舉報(bào)并予以糾正。因急診搶救等原因來不及辦理審批手續(xù)的，三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保中心農(nóng)合辦補(bǔ)辦審批手續(xù)。每月由醫(yī)?？婆c市、縣醫(yī)保中心即新農(nóng)合辦結(jié)算。因此，各科室要盡量降低病人住院費(fèi)用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費(fèi)用，將由科室承擔(dān)。如、姓名、年齡、性別、入院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間全不全等。杜絕掛床住院冒名頂替現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)50元?；仄溉藛T解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權(quán)。醫(yī)保處方獲取及使用門診醫(yī)保掛號窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專用處方。病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規(guī)用藥，違規(guī)責(zé)任人50元/張。（2）變項(xiàng)收費(fèi)。以上每項(xiàng)處罰責(zé)任人50元。此規(guī)定從下發(fā)日起開始執(zhí)行。出據(jù)虛假醫(yī)療證明（1）假診斷書。（4）門診收費(fèi)項(xiàng)目，或丙類收費(fèi)項(xiàng)目納入可報(bào)銷補(bǔ)償項(xiàng)目。2）超醫(yī)囑用藥。關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)合管理的相關(guān)懲罰規(guī)定為了保障醫(yī)保、農(nóng)合基金的合理使用，確保醫(yī)保、參合患者合法權(quán)益，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)保《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》及農(nóng)合《醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管的意見》的相關(guān)規(guī)定，本院特制定以下獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)保處方劑量規(guī)定（1）普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周以及中藥煎劑不超過7劑。出院未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，罰款20元。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無亂用藥、不合理用藥、有無濫檢查、重復(fù)檢查、有無不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。1參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不持卡住院的，醫(yī)保中心、新農(nóng)合結(jié)算后，超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分在月結(jié)算時(shí)扣款的，追究科室及當(dāng)事人責(zé)任。盡量保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級醫(yī)院住院藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比低于45%）。對醫(yī)保新農(nóng)合患者要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，病志記載真實(shí)，有第二、第三診斷的，一定寫明。各病房在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。每月7日前將醫(yī)?；颊卟≈菊砗蒙辖徊“甘遥缬胁话磿r(shí)上交病志的科室每例扣罰科室績效工資100元。對幫助醫(yī)保、農(nóng)合病人冒名頂替、弄虛作假，套購醫(yī)保、農(nóng)合基金者扣個(gè)人績效工資200元，并扣個(gè)人考核成績2分。（2）門診醫(yī)生應(yīng)勸其家長，嚴(yán)禁使用其家長的IC卡或手冊就診、開藥，如發(fā)現(xiàn)，后果自負(fù)。（意外傷情確認(rèn)單）上報(bào)上級部門審批。（2）醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理（1）由于政策突變造成扣款，由院負(fù)責(zé)。第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需資料包括：就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報(bào)銷發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等，報(bào)銷時(shí)一并交市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以審核。我院屬二級醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市