【正文】 成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認真履行崗位職責，努力提高技術操作能力；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。，納入科室考核。（二）、不良事件分級：1級：指已發(fā)生，造成病人死亡。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主 觀判斷，在發(fā)放口服藥時，未能與患者口服藥執(zhí)行單及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液或發(fā)錯口服藥。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。（三）、護理不良事件上報時限：1級：發(fā)生后2小時內(nèi)口頭上報，6小時內(nèi)書面上報護理部； 2級：12小時內(nèi)書面上報護理部； 3級：24小時內(nèi)書面上報護理部 4級：24小時內(nèi)書面上報護理部。護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。對全年發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤但未形成事實。對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。七、不良事件上報流程發(fā)生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報護理部及相關部門2013年護理不良事件2013年我科共發(fā)生護理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫(yī)囑未執(zhí)行1例,藥物過敏反應2例,自行拔除尿管1例,發(fā)生的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、查對制度流于形式、交接班制度執(zhí)行不到位，違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護士長加大監(jiān)管力度，切實做好科內(nèi)規(guī)范化培訓、晨間提問等，做真做實，夯實基礎。責任護士對分管病人情況不了解：手術病人應測10：00體溫的未測，影響病情觀察。組織學習各種操作規(guī)程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程。對發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止跌倒/墜床、壓瘡、燙傷等的發(fā)生，降低護理風險。護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群（年輕護士、實習護士）的管理。第五篇：2015年護理安全警示教育記錄(上半年)護理安全警示教育記錄（上半）時間：20150609 地點：四樓大會議室 主講人：姚美芳參加者：見業(yè)務學習簽到 內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報護理不良事件14例。一、護理不良事件來源及后果2013年全年共發(fā)生護理不良事件6例，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責任狀》處理。嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，