【正文】 成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。，納入科室考核。（二）、不良事件分級(jí)：1級(jí)：指已發(fā)生，造成病人死亡。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主 觀判斷，在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者口服藥執(zhí)行單及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)口服藥。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。（三）、護(hù)理不良事件上報(bào)時(shí)限：1級(jí)：發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)，6小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部； 2級(jí)：12小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部； 3級(jí)：24小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部 4級(jí)：24小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部組織多科室、多專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，通過(guò)討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。書(shū)面報(bào)告：知情人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類(lèi)似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。七、不良事件上報(bào)流程發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)2013年護(hù)理不良事件2013年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫(yī)囑未執(zhí)行1例,藥物過(guò)敏反應(yīng)2例,自行拔除尿管1例,發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度流于形式、交接班制度執(zhí)行不到位，違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)士長(zhǎng)加大監(jiān)管力度，切實(shí)做好科內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)、晨間提問(wèn)等，做真做實(shí)，夯實(shí)基礎(chǔ)。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測(cè)10：00體溫的未測(cè)，影響病情觀察。組織學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程。對(duì)發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類(lèi)似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止跌倒/墜床、壓瘡、燙傷等的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群（年輕護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士）的管理。第五篇：2015年護(hù)理安全警示教育記錄(上半年)護(hù)理安全警示教育記錄（上半）時(shí)間：20150609 地點(diǎn)：四樓大會(huì)議室 主講人：姚美芳參加者：見(jiàn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到 內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報(bào)護(hù)理不良事件14例。一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果2013年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，