【正文】 是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。（二）、不良事件分級：1級：指已發(fā)生，造成病人死亡。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。同時責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。六、護(hù)理不良事件的防范及處理：有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。其中患者身份識別錯誤1例；用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行1例；違反操作規(guī)程5例；采血試管錯誤、條碼粘貼錯誤2例；用藥錯誤1例；導(dǎo)管阻塞1例；針刺傷1例；提前拔針2例。提高護(hù)士安全防范意識，正確處理醫(yī)療廢物，散落在外針尖及時收納進(jìn)銳器盒，避免對自己和他人造成傷害。正確識別患者，使用護(hù)理巡視卡時注意和病人、床頭上信息核對，保證正確；更換液體時注意查對，察看巡視卡用藥記錄，避免重復(fù)使用。加大健康教育的宣傳力度，操作前進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。二、發(fā)生不良事件的原因查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。四、報告形式：口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件上報表》護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實情況，護(hù)士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報送護(hù)理部?？剖叶壻|(zhì)控人員加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施：認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。三、護(hù)理不良事件的防范及處理：有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤但未形成事實。七、不良事件上報流程發(fā)生不良事件時立即報告護(hù)士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報護(hù)理部及相關(guān)部門2012年護(hù)理不良事件2012年共上報護(hù)理不良事件49例給藥錯誤18例、擺藥錯誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對執(zhí)行錯誤9例、燙傷1例、其他12例2012年護(hù)理不良事件案例成因分析報告造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。書面報告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》上報護(hù)理部。護(hù)士長對制度落實督查欠到位，警示教育不到位。任何治療、護(hù)理操作時要進(jìn)行“三查八對”，采用至少兩種方法核對病人信息，確保在正確的病人身上實施。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時未認(rèn)真查對藥液質(zhì)量未及時發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引