【正文】 液，糞便污染皮膚或瘡面。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。護士長、護理部1～2d督查高危患者護理質(zhì)量。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。三期壓瘡（潰爛期）：靜脈血流受到嚴(yán)重障礙、局部淤血致血栓形成，組織缺血、缺氧。a、對易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，協(xié)助病人翻身前護理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發(fā)生壓瘡后的并發(fā)癥，鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓而定，一般2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，建立床頭翻身卡，指導(dǎo)患者家屬用柔軟動作給病人進行受壓處局部按摩，促進血液循環(huán)。b、保護好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護理。協(xié)助醫(yī)生局部處理時做好無菌技術(shù)操作、加強控制感染，保持周圍皮膚干燥。一旦發(fā)生，不僅給患者增加痛苦，加重病情，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染引起膿毒敗血癥危及生命，及時應(yīng)用有效的護理預(yù)防措施，可大大降低壓瘡發(fā)生率，提高生命質(zhì)量。（二）五到位，制定護理措施落實到位。（二）經(jīng)常檢查患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。（五）居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴大或愈后復(fù)發(fā)。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。：對高危人群每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。有無大、小便失禁。（三）指導(dǎo)要點、預(yù)防措施和處理方法。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。五、壓瘡分期淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。護士長應(yīng)在24h內(nèi)報告科護士長。今年來，隨著我國人口老齡化程度的加重，地震、車禍等災(zāi)難事故的增加，導(dǎo)致傷殘人數(shù)增多，壓瘡的發(fā)生率也隨之升高。（課本）壓瘡的定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者存在組織受壓情況時，壓瘡發(fā)生幾率升高 6矯形器械使用不當(dāng) :應(yīng)用石膏固定和牽引時，限制患者身體或肢體活動。經(jīng)常翻身是長期臥床患者最簡單而有效地解除壓力的方法。側(cè)臥位。(2)保護骨隆突處和支持身體空隙處：協(xié)助患者變換臥位后，可采用軟枕或表面支撐性產(chǎn)品墊于身體空隙處，使支持面積加大，壓力分散并受力均勻，從而減少骨隆突處所承受的壓力，保護骨隆突處皮膚。（3）正確使用石膏、繃帶、及夾板固定：對使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，如指（趾）甲顏色、溫度的變化，認真聽取患者的反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。（4）如果糞便滲到敷料上，應(yīng)及時更換水膠體敷料（5）在皮膚脆弱部位去除水膠體敷料應(yīng)輕柔操作，以減少對皮膚的損傷。6泡沫敷料（1）對于滲出性二期壓瘡和淺表性三期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液（2）對于滲出性墻洞傷口，避免使用單獨的小片泡沫敷料 7含銀敷料對于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料，避免持久使用含銀敷料，原則上使用時間不超過4周，8含碘敷料對于中度到重度滲出的壓瘡可使用含碘敷料，碘過敏者和甲狀腺疾病患者避免使用含碘敷料。（4）促進皮膚血液循環(huán)：患者變換體位后，對局部受壓部位進行適當(dāng)按摩，改善該部位血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生，但需要注意的是，對于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時軟組織已受到損傷，實施按摩可造成深部組織損傷。一期壓瘡：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預(yù)防。此期患者有疼痛感。此期護理的重點為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，并預(yù)防和控制感染。四期壓瘡：壞死潰瘍期，此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期除繼續(xù)加強淺度潰瘍期的治療和護理措施外，采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少無效腔，并保護暴露的骨骼、肌腱和肌肉。清創(chuàng)前需要進行疼痛評估，并使用有效的止痛措施。如果出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部資質(zhì)損傷。除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護理，列如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩等等與皮膚接觸的相關(guān)部位。此期皮膚完整性未破壞，僅出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變。因此，病情允許的情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高丹及高維生素飲食，保證正氮平衡。家庭條件差的紗布敷料外加薄膜敷料。（2）對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯(lián)合治療時，可使用藻酸鹽敷料。（4）應(yīng)用減壓敷料： 敷料的種類： 1薄膜敷料(1)透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上。支撐面1應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率，使用支撐仍需定時進行體位