【正文】 切刀；（３）摩擦力；（５）神經(jīng)緊張。具體內(nèi)容見表－２。90%的臥床不起者能坐起來。 消除和減少壓力傳統(tǒng)上，我們十分重視變換體位（翻身）在預(yù)防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無法預(yù)防PU發(fā)生的。 預(yù)防性皮膚護(hù)理首先：為病人翻身時(shí)不要拖拽著患者的身體，對(duì)意識(shí)清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問其161。二、傷口的處理和治療傷口的分類根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評(píng)估方法將傷口分為四個(gè)期：黑期、黃期、紅期、粉期。 傷口基底部有較多的肉芽組織生長(zhǎng)，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守?fù)Q藥處理，若超過此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉傷口。缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間使用容易導(dǎo)致傷口細(xì)菌的耐藥性生成。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認(rèn)，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡等）。傷口護(hù)理實(shí)踐中尚待解決的問題傷口愈合過程中需要在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持濕潤(rùn)環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤(rùn)還是間斷性濕潤(rùn)？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤(rùn)要求？傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達(dá)到再利用？等等課外思考病人受壓部位出現(xiàn)發(fā)紅能否采用局部按摩？在壓瘡病人中使用氣圈的條件?在壓瘡病人創(chuàng)面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點(diǎn)內(nèi)容壓瘡的概念壓瘡的因素壓瘡的好發(fā)人群壓瘡的部位壓瘡的預(yù)防傷口的分期、評(píng)估第四篇：壓瘡護(hù)理壓 瘡 護(hù) 理（一）壓瘡概述一、壓瘡的定義 美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期坐輪椅等，局部長(zhǎng)時(shí)間（承壓時(shí)間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時(shí)，就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)。剪切力最常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。(3)活動(dòng)力已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患?jí)函彛?。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度的真皮水腫。三、壓瘡的評(píng)估：（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。一、壓瘡分期壓瘡各期對(duì)照表（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。②用無菌紗布抹干。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期。減壓設(shè)施減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況研究表明在傷口愈合過程中能量、維生素和一些微量元素如維生素A、維生素B、維生素C和錳、鋅、銅等起著重要作用。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門23cm，每?jī)尚r(shí)更換一次。靜態(tài)減壓設(shè)施如泡沫床墊、水床等。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。④間隔換藥。創(chuàng)面滲液少時(shí)可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會(huì)變白的紅印，就是壓瘡的第I期。1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動(dòng)。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。(5)組織灌注狀態(tài)促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。缺乏活動(dòng)減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。