【正文】 可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。有血泡、黑軟者無(wú)菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。每季度召開小組工作會(huì)議，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。提高護(hù)士收集案例意識(shí)，對(duì)疑難傷口護(hù)理的成功案例進(jìn)行全員分享。鼓勵(lì)壓瘡上報(bào)，指導(dǎo)難免壓瘡的界定、評(píng)估及上報(bào)?！酡笃冢\度潰瘍期）清傷口，除壞死，控感染，泡沫貼?！醪豢煞制谌尤睋p，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。每季度召開小組護(hù)理工作會(huì)議，分析和總結(jié)壓瘡護(hù)理存在的問(wèn)題，擬定改進(jìn)措施，有小組會(huì)議記錄。在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對(duì)全院壓瘡護(hù)理的評(píng)估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作，制定和完善壓瘡護(hù)理評(píng)估表及工作流程。第一篇：壓瘡護(hù)理專業(yè)小組2人民醫(yī)院壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組 壓瘡發(fā)生于長(zhǎng)期臥床病人且不能自行翻身病人，大小便失禁和多汗，皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦的刺激，使皮膚抵抗力降低者，老年體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等病人。負(fù)責(zé)為壓瘡提供?？谱o(hù)理，提高護(hù)理人員在評(píng)估和處理壓瘡問(wèn)題上的?？谱o(hù)理知識(shí)及專科護(hù)理技巧，、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)；科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。五、壓瘡護(hù)理的上報(bào)流程： 附圖： 護(hù)理部 2015年3月 壓瘡護(hù)理的上報(bào)流程要點(diǎn)說(shuō)明流 程評(píng)估 班報(bào)告上 ,面積,深淺,分期等基本情況 1 院內(nèi)發(fā)生的和院外發(fā)生的壓瘡發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng) 2 由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告給護(hù)理部 報(bào) 告 3 三度的壓瘡要在24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部或壓瘡小組一度,二度壓瘡應(yīng)72小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告上報(bào)護(hù) 理部或壓瘡小組 5 凡發(fā)生壓瘡而發(fā)現(xiàn)科室隱瞞不報(bào)告者一經(jīng)發(fā)現(xiàn) 按護(hù)理質(zhì)量管理相應(yīng)規(guī)定處理患者壓瘡報(bào)告/督導(dǎo)表需描述壓瘡的部位,面積,深 填寫壓瘡報(bào)告表 淺,分期,院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生,制定相應(yīng)的護(hù)理措施,護(hù)士再填寫檢查意見壓瘡護(hù)理專業(yè)小組檢查,指導(dǎo) 專家下臨床檢查,指導(dǎo)并提出意見 健康教育要詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的目的及注意事項(xiàng)患者及家屬懂得如何配合 跟蹤處理,評(píng)價(jià) 1 定時(shí)評(píng)價(jià)措施的落實(shí)情況 2 及時(shí)記錄壓瘡的發(fā)展,轉(zhuǎn)歸情況 3 患者出院或死亡后將患者壓瘡報(bào)告/督導(dǎo)表及時(shí)交回護(hù)理部,科室備存一份 4 患者轉(zhuǎn)科時(shí),應(yīng)將皮膚情況在交接單中填寫清楚，壓瘡觀察記錄表交轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)觀察填寫 難免壓瘡申報(bào)/督導(dǎo)表 科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 診斷： 入院日期： 護(hù)理級(jí)別： 身高： 體重：申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白＜30g/L、極度清瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者?！蹩梢缮畈拷M織損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰?！酡羝冢▔乃罎兤冢┏桂瑁馗]道，護(hù)骨肉，清創(chuàng)術(shù)。規(guī)范壓瘡上報(bào)流程，定期統(tǒng)計(jì)全院壓瘡評(píng)估率、發(fā)生率并報(bào)護(hù)理部。四、組織壓瘡護(hù)理小組開展壓瘡預(yù)防和護(hù)理科研和護(hù)理論文的撰寫。第三篇：壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理褥瘡是局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。（2）定期清潔皮膚。（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。不可分期：減壓，清創(chuàng)。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天壓瘡的預(yù)防及護(hù)理內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。3 營(yíng)養(yǎng)支持:營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。同 時(shí)一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時(shí)結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(~)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過(guò)，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對(duì)摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對(duì)不足，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時(shí)間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死和缺血改變。2）使用減壓裝置。3）患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。如滲液多，敷料已松動(dòng)脫落，可更換新的薄膜敷料。②紗帶抹干。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤(rùn)的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。5．無(wú)法界定分期（1）當(dāng)傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。②用無(wú)菌紗布抹干。粘貼的透明薄膜敷料如無(wú)卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。一、壓瘡分期壓瘡各期對(duì)照表（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。3）避免皮膚過(guò)度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過(guò)滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。三、壓瘡的評(píng)估：（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度的真皮水腫。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患?jí)函彛?。(3)活動(dòng)力已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。剪切力最常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支，引