20xx年護理安全不良事件匯總分析(完整版)
【正文】 穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚”，護理安全不良事件正是形同螻蟻之穴，會導(dǎo)致我院的護理質(zhì)量及口碑毀于一旦。整改措施：科室組織召開護理人員會議，分析其發(fā)生原因，強調(diào)護理治療的重要性和必 要性。高年資護士要以身作則，以高質(zhì)量完成工作為目標；低年資護士要培養(yǎng)學(xué)習(xí)先進的態(tài)度，科室做到互幫互學(xué)，共同進步。整改措施：科室及時組織護理人員認真學(xué)習(xí)分級護理制度，針對不同護理級別的患者要 將護理措施落實到位，護士長與質(zhì)控護士強化監(jiān)督檢查。六、治療錯誤事件（4起）護士查對不認真，導(dǎo)致患兒輸入液體錯誤。整改措施：感控科強化對護理人員感控知識的相關(guān)培訓(xùn)，并重視培訓(xùn)效果。護士長及質(zhì)控護士應(yīng)重點督促，重點檢查，保證護理工作的安全高效運行。三、未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯抄或漏抄醫(yī)囑 有時憑借主觀印象 未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響 搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。加強對患者病情的有效溝通與交流 如開展醫(yī)護共同參與的查房一方面護理人員能夠及時獲悉有關(guān)患者病情進展的最新資料 另一方面護理人員可以及時向醫(yī)生匯報一些醫(yī)生所未查到的一些患者陽性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對躁動患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫(yī)生同意 遵醫(yī)囑予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜 使患者處于熟睡狀，態(tài)下 以防止誤拔管 通過這些形式可以明顯提高醫(yī)護合作性，問題的解決 更有利于患者的康復(fù)。加強管道的護理 由于ICU患者病情危重 為實施監(jiān)護和：搶救治療 身上常需置入多種導(dǎo)管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應(yīng)妥善固定。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，查對制度落實不認真，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強管理。護理質(zhì)量安全小組嚴格督導(dǎo)，保證護理安全。五、不良事件預(yù)防措施嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強觀察。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎(chǔ)。低年資護士工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發(fā)生。會上，****主任詳細通報了九起不良事件的發(fā)生情況，護士長們針對發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認真查對、不認真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認真。五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生對每1例入室患者進行壓瘡危險因素評估 對帶入壓瘡，24小時內(nèi)予以上報護理部 同時盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對在院患者每天評估壓瘡危險因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時采取相應(yīng)的皮膚護理措施。五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一干預(yù)措施及方法一、加強對患者身份的識別身份腕帶的使用 2003年 美國JCAHO(全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會)提出的患者安全目標中的第一項就是 患者識別的準確性 中國醫(yī)院協(xié)會提出2007患者安全目標 要求提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性嚴格執(zhí)行查對制度 為進一步加強對患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時注意避開傷口或有各類皮
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