20xx年護(hù)理安全不良事件匯總分析(完整版)
【正文】 穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚”，護(hù)理安全不良事件正是形同螻蟻之穴，會(huì)導(dǎo)致我院的護(hù)理質(zhì)量及口碑毀于一旦。整改措施：科室組織召開(kāi)護(hù)理人員會(huì)議，分析其發(fā)生原因，強(qiáng)調(diào)護(hù)理治療的重要性和必 要性。高年資護(hù)士要以身作則，以高質(zhì)量完成工作為目標(biāo)；低年資護(hù)士要培養(yǎng)學(xué)習(xí)先進(jìn)的態(tài)度，科室做到互幫互學(xué)，共同進(jìn)步。整改措施：科室及時(shí)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)分級(jí)護(hù)理制度，針對(duì)不同護(hù)理級(jí)別的患者要 將護(hù)理措施落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控護(hù)士強(qiáng)化監(jiān)督檢查。六、治療錯(cuò)誤事件（4起）護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，導(dǎo)致患兒輸入液體錯(cuò)誤。整改措施：感控科強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員感控知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，并重視培訓(xùn)效果。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)督促，重點(diǎn)檢查，保證護(hù)理工作的安全高效運(yùn)行。三、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑 有時(shí)憑借主觀印象 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響 搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。加強(qiáng)對(duì)患者病情的有效溝通與交流 如開(kāi)展醫(yī)護(hù)共同參與的查房一方面護(hù)理人員能夠及時(shí)獲悉有關(guān)患者病情進(jìn)展的最新資料 另一方面護(hù)理人員可以及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)一些醫(yī)生所未查到的一些患者陽(yáng)性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對(duì)躁動(dòng)患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫(yī)生同意 遵醫(yī)囑予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜 使患者處于熟睡狀，態(tài)下 以防止誤拔管 通過(guò)這些形式可以明顯提高醫(yī)護(hù)合作性，問(wèn)題的解決 更有利于患者的康復(fù)。加強(qiáng)管道的護(hù)理 由于ICU患者病情危重 為實(shí)施監(jiān)護(hù)和：搶救治療 身上常需置入多種導(dǎo)管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應(yīng)妥善固定。由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。五、不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類(lèi)似事件發(fā)生。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長(zhǎng)們針對(duì)發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對(duì)、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生對(duì)每1例入室患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 對(duì)帶入壓瘡，24小時(shí)內(nèi)予以上報(bào)護(hù)理部 同時(shí)盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對(duì)在院患者每天評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時(shí)采取相應(yīng)的皮膚護(hù)理措施。五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一干預(yù)措施及方法一、加強(qiáng)對(duì)患者身份的識(shí)別身份腕帶的使用 2003年 美國(guó)JCAHO(全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì))提出的患者安全目標(biāo)中的第一項(xiàng)就是 患者識(shí)別的準(zhǔn)確性 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出2007患者安全目標(biāo) 要求提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對(duì)要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍(lán)色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時(shí)注意避開(kāi)傷口或有各類(lèi)皮
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